5-LES SUBSTITUTS VALVULAIRES:

a-Les prothèses mécaniques :

-les prothèses à billes :

La plus anciennement construite (1960) et la plus connue actuellement demeure la prothèse de Starr-Edwards. Elle est constituée par un anneau mécanique, gainée de dacron pour en permettre la suture sur l'anneau aortique et surmontée d'une cage métallique à 3 branches en position aortique (4 branches en position mitrale). Le système d'occlusion est représenté par une bille susceptible de se déplacer dans la cage.

-les prothèses à disque oscillant :

Elles ont marqué un sensible progrès par rapport aux précédentes, toujours composées d'un anneau métallique gainée de dacron pour en assurer la suture. Mais ici, le système d'occlusion est constitué par un disque soit en delerin soit en carbone pyrolytique, susceptible de s'ouvrir suivant un axe de 60 à 80° sur le plan de l'anneau, en fonction des modèles. La plus représentative est la prothèse de Björk-Shiley introduite en 1969.

-les prothèses à double ailettes :

Elles comportent toujours un anneau métallique gainée de dacron pour leur suture mais le système d'occlusion comporte ici deux hémi disques s'ouvrant à 85° sur le plan de l'anneau, assurant ainsi un flux central de type quasi laminaire. La première de cette famille fut la prothèse Saint-Jude Medical (1977), puis vinrent les Duromedics, puis les Carbomedics et plus récemment les BicarbonSorin,l’ATS et autres.

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Figure 11 :Classification des prothèses mécaniques (modèles usuels) (28).

Figure 12 : Prothèses mécaniques à ailettes : de haut en bas et de gauche à droite : SJM, Carbomédics top hat, Edwards Mira, ATS, Medtronic Advantage, Carbomedics. (28)

b-* Les bioprothèses :

- Les hétérogreffes avec armature :

Les hétérogreffes ont par contre connu un très large développement : il s'agit soit de valvules aortiques porcines soit de construction à partir du péricarde de veau par traitement à la gluteraldehyde sous basse pression puis

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montage dans une armature métallique gainée de dacron permettant la suture.On dispose actuellement de nombreux modèle dont l'un des plus utilisés est la Carpentier-Edwards soit porcine soit péricardique.

-Les hétérogreffes sans armature :

Il s'agit de culots aortiques complets prélevés chez l’animal sans armature.

Figure 13. Bioprothèses avec armature (modèles usuels) : de haut en bas et de gauche à droite : Hancock, Carpentier Edwards SAV, Medtronic Mosaïc, SJM Epic, Carpentier

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c- Avantages et inconvénients des prothèses mécaniques et biologiques :

Elles ont en commun l'avantage d'être fabriquées industriellement et donc facilement disponibles.

-les prothèses mécaniques ont pour avantage leur durabilité : les matériaux utilisés et le type de construction éliminent toute possibilité d'usure ou de rupture. Leur inconvénient principal est constitué par le caractère thrombogène, même avec des matériaux aussi biocompatibles que le carbone, de ce fait imposant un traitement anticoagulant définitif. Ce dernier, même bien conduit, ne met pas totalement à l'abri des complications thromboemboliques. Par ailleurs, il expose aux risque hémorragiques en cas de surdosage.

- les prothèses biologiques, réputées moins thrombogènes, ne nécessitent pas de traitement anticoagulant au long cours, en dehors d'un contexte particulier (trouble du rythme, insuffisance cardiaque). Le risque thromboembolique n'est cependant pas nul. Leur inconvénient majeur est le défaut de durabilité : la durée moyenne de vie d'une bioprothèse oscille actuellement autour de 10 ans, certaines d'entre elles ayant dû être explantées entre 5 et 6 ans et d'autres, surtout péricardiques, ayant pu avoir des durées de vie de l'ordre de 15 ans.

d - Principes de choix d'une prothèse

Le schéma suivant est actuellement adopté par la majorité des équipes : *chez l'adulte, sont implantées des prothèses mécaniques, nécessitant un traitement anticoagulant à vie, sauf contre-indication de ce dernier.Cependant, un adulte jeune peut demander l'implantation d'une bioprothèse de façon à éviter le traitement anticoagulant pour pouvoir poursuivre des sports violents (vélo,

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moto de compétition, parachutisme...) ou pour pouvoir mener à bien des grossesses pour la femme. Le patient doit alors être prévenu de la nécessité impérative d'une réintervention dans les 10 à 15 ans qui suivent pour changer cette bioprothèse éventuellement par une prothèse mécanique.

*chez le vieillard, les dangers du traitement anticoagulant font préférer les bioprothèses. L'âge plancher est devenu progressivement 70-75 ans.

e- Surveillance d’une prothèse valvulaire :

Elle est basée sur deux risques majeurs : la surinfection bactérienne et la thrombose.

- Prophylaxie de l'endocardite

Elle commence avant le remplacement valvulaire, dès que le diagnostic de valvulopathie est établi car ces patients doivent être considérés comme étant à haut risque d'endocardite infectieuse.

Les deux pôles de recherche principaux sont la sphère O.R.L et dentaire.La prophylaxie se poursuit dans la période périopératoire : asepsie rigoureuse au bloc opératoire et en secteur de réanimation post-chirurgicale. Par la suite, la surveillance de l'état dentaire doit être régulière, tous les traitements devant s'effectuer sous antibiotique.

Toute infection O.R.L., respiratoire, urinaire, cutanée... doit être traitée précocement et activement.(29)

- Prévention de la thrombose

Dans la phase périopératoire, cette prévention est la même pour toute prothèse qu'elle soit mécanique ou biologique : la CEC est de toute façon

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effectuée sous héparine à doses actives (3 mg/kg). Dans les 6 heures qui suivent, l'héparine est reprise pour atteindre une dose active dès la 48ème heure post-opératoire (temps de coagulation du malade = 2 fois à 2,5 fois celui du témoin). Les antivitamines K sont débutées au 4ème jour post-opératoire et l'héparine ne doit être arrêtée qu'après efficacité des antivitamines K. Ceux-ci (sintrom, previscan...) sont poursuivis pendant trois mois pour les bioprothèses et ne seront arrêtés qu'en cas d'absence d'une autre indication à les poursuivre (fibrillation auriculaire).

Pour les prothèses mécaniques un traitement antivitamines K efficace doit être poursuivi indéfiniment ; l’INR (International Normalized Ratio) doit etre situé entre 3 et 4,5(30). Une fois cet équilibre atteint, les contrôles peuvent n'être réalisés que toutes les 3 semaines voire tous les mois. En cas de nécessité (hémorragie digestive, hémorragie gynécologique, intervention chirurgicale...), le traitement antivitamines K doit être arrêté et remplacé par l'héparine, éventuellement sous forme de calciparine.

En cas de nécessité, une anticoagulation moins profonde est possible pour une prothèse mécanique à ailettes en position aortique : taux de prothrombine aux alentours de 40 % et INR entre 2,5 et 3.(30)(31).

3 –

Valvuloplastie aortique percutanée par ballonnet

Bien qu'utilisée principalement dans les formes congénitales de SA, la valvuloplastie percutanée transluminale par ballon au cathétérisme avait été proposé pour la première fois en 1986 par l'équipe française du docteur Cribier comme alternative simple au RVA chez les patients avec SA dégénérative, âgés et/ou chez qui le RVA est trop risqué ou même impossible(32). De nos jours, cette technique est essentiellement palliative. Elle est rarement utilisée mais peut

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tout de même permettre la stabilisation du patient et devient donc un pont vers le RVA(31). La grande limitation de cette approche est le haut taux de complications telles la régurgitation aortique, des bénéfices nettement inférieures à ceux du RVA avec un taux de resténose très élevé (> 60% à 6 mois et 100% à 2 ans), et le besoin d'une équipe de médecins spécialisés(33)(34)La procédure peut tout de même être effectuée en urgence chez les patients en choc cardiogénique et SA critique, ce qui permet d'accéder à un traitement subséquent plus définitif de RVA ou d'implantation d'une prothèse en percutanée(35) La répétition de la dilatation par ballonnet chez des patients non opérables peut être un option viable et a démontré qu'elle permettait un taux de survie médian d'environ 3 ans.(36)

4 -

Implantation percutanée d'une prothèse

aortique :Trans -aortic valve implantation

Imaginée depuis plus de 20 ans et mise en oeuvre pour la première fois par Alain Cribier en 2002 (37), la technique d’implantation de valves aortiques par voie percutanée (VAP) a connu en quelques années un essor considérable. Plus de 25 000 procédures ont été réalisées en Europe avant la fin de l’année 2010. Après une longue phase de développement et d’apprentissage, cette technique approche maintenant de la maturité et en 2010 les résultats de la première étude randomisée (Partner US) [38] sont venus confirmer de façon spectaculaire les données des registres historiques.

Le TAVI est réservé aux patients à haut risque ou ayant une contre-indication chirurgicale pour le RVA. L’élément clé pour déterminer ce risque est le jugement clinique. Cependant, cette évaluation peut être complexe dans cette population âgée très hétérogène et impose une analyse individualisée. Une

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évaluation plus quantitative du risque de mortalité opératoire, fondée sur la combinaison de plusieurs scores, est communément utilisée. L’EuroSCORE est simple, mais il tend à surestimer le risque opératoire dans la chirurgie valvulaire. D’autres scores ont été spécifiquement développés pour les valvulopathies, comme le STS-PROM, qui semble plus fiable chez les patients à haut risque (39). Plusieurs seuils ont été proposés; par exemple, une mortalité prédite > 20% avec l’EuroSCORE et > 10% avec le STS-PROM.

-Technique : (40)

Deux valves sont disponibles : Sapiens XT (Edwards) et Corevalve

(Medtronic) :

De conception et de forme radicalement différentes (figure 3),ces deux valves ont été utilisées environ à parts égales en Europe. Le stent de la valve Edwards Sapiens est en alliage Cobalt-Chrome qui lui confère une force radiale importante. Le stent est déployé par gonflage d’un ballonnet et s’accroche au niveau de l’anneau aortique. La valve, en péricarde bovin, est prétraitée par le système anti calcification thermafix utilisé pour la préparation de la bioprothèse chirurgicale Edwards.

Le stent de la valve Corevalve est en Nitinol. Le stent est déployé par retrait d’une gaine externe (« stent auto-expendable ») et stabilisé par l’anneau aortique et l’aorte ascendante. La valve est en péricarde porcin. Seule la valve Edwards a été étudiée dans le cadre d’une étude randomisée aux États-Unis (Partner US). La technique d’implantation de ces deux valves est proche : on introduit sous contrôle des rayons X un cathéter porteur sur lequel est serti à son extrémité distale un stent contenant la valve. L’orifice valvulaire aortique est préalablement dilaté au ballon. Le stent est ensuite libéré par gonflage d’un ballon (Edwards, Sapiens) ou retrait d’une gaine (Corevalve, Medtronic).

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Figure 14 : Prothèses implantables par cathéter commercialisées. A) Prothèse Edwards SAPIEN XT- B) Système MedtronicCoreValve.(40)

Le TAVI est principalement réalisé par 3 différentes approches : les voies rétrogrades transfémorale et transaxillaire et la voie antérograde transapicale. Une voie transaortique directe a été utilisée dans quelques cas. La voie transseptale a été abandonnée. Ces différentes approches soulèvent des problèmes différents:

Dans l’approche transfémorale, l’artère fémorale commune peut soit être préparée chirurgicalement, soit abordée de façon percutanée. La suture de l’accès vasculaire peut être chirurgicale ou faite par des dispositifs de fermeture percutanée, en fonction de la taille du dispositif et de l’expérience des équipes.

La voie transapicale (41)nécessite une mini-thoracotomie antérolatérale, une péricardotomie, l’identification de l’apex, puis une ponction du ventricule

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gauche au travers d’une bourse préalablement confectionnée. Ensuite, l’introducteur est positionné dans le ventricule gauche et la prothèse implantée par voie antérograde.

Après franchissement de la valve aortique, la valvuloplastie est faite pour prédilater la valve native juste avant l’implantation de la prothèse. Comme pour la chirurgie de remplacement valvulaire, la valvuloplastie peut être proposée comme pont vers le TAVI chez les patients ayant une dysfonction ventriculaire gauche très sévère ou en insuffisance cardiaque. Cette approche en plusieurs étapes séparées de quelques jours ou semaines est à même de diminuer le risque de l’intervention.

Le positionnement de la valve est une étape cruciale qui utilise la fluoroscopie éventuellement combinée avec l’échographie ;la fluoroscopie permet de situer le niveau des calcifications valvulaires et l’aortographie de déterminer la position de la valve et le plan de l’alignement des feuillets aortiques. L’ETO est utile, en particulier en cas de calcifications modérées.

Lorsque la position de la prothèse est jugée correcte, elle est larguée. Une stimulation ventriculaire rapide est utilisée pour les prothèses déployées par ballon, mais pas pour les dispositifs auto expandables, pour diminuer le débit cardiaque et stabiliser la prothèse au cours du gonflage du ballon.

Immédiatement après, une aortographie et lorsqu’elle est disponible, une ETO, sont réalisées pour évaluer la localisation et le degré d’une éventuelle fuite aortique, la perméabilité des artères coronaires, et écarter les complications telles que l’hémopéricarde ou la dissection aortique. Les résultats hémodynamiques sont évalués par enregistrement des pressions et/ou échocardiographie.

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