Les signes abdominau

Précoces d’une bonne valeur prédictive, tout particulièrement chez un patient fébrile[50]. Plus rarement, un écoulement Les signes physiques sont généralement moins francs qu’au cours des infections intra-abdominals extra-hospitalières [51, 49, 52]. Les signes d’alerte, qu’ils soient généraux ou digestifs, sont peu spécifiques. Aussi, toute manifestation abdominale inhabituelle doit être considérée avec soin[54–53].

Les signes digestifs fonctionnels sont difficiles à interpréter en raison de l’iléus post-opératoire et des douleurs abdominales habituelles chez un opéré récent. Le météorisme est souvent discret, alors que la persistance de l’iléus peut se traduire par des vomissements, ou une diarrhée précoce [49].

Tableau XXI: signes abdominaux des PPO:

Notre série Hinsdale [51] Lévy [49]

Fièvre 74% 86% 83%

Douleurs abdominales 54% 90% 44%

Stase gastrique 37% - 33%

Arrêt des matières et des gaz 26% 85% 13%

Ballonnement abdominal 33% 15% 42%

Issue de liquide anormal 35% 33% 48%

Les signes extra-abdominaux des péritonites post-opératoires sont très importants à connaître puisqu'ils peuvent orienter à tort vers le diagnostic d'une autre pathologie. Ces signes constituent des facteurs de gravité des PPO et leur survenue conditionne le pronostic.

a) Défaillance hémodynamique:

Les infections intra-abdominales constituent la deuxième cause de sepsis sévère et de choc septique après les infections respiratoires.

Dans les péritonites post-opératoires, la défaillance hémodynamique est très fréquente et conditionne le pronostic des patients ; sa gravité est variable allant du sepsis au choc septique réfractaire.

Tableau XXII: Définitions des niveaux croissants de sévérité de l’infection [55]

A : Infection

Invasion par des micro-organismes de tissus normalement stériles

B : Réponse systémique inflammatoire

Au moins deux des quatre critères suivants : Température supérieure à 38°C ou inférieureà 36°C fréquence cardiaque supérieure à 90 battements /min Fréquence respiratoire supérieureà20 cycle/minou PaCO2 <32mmHg leucocytes supérieurs à 12000/μl ou inférieur à 4000/μl ou 10 % de formes immature

C : Sepsis

Réponse systémique inflammatoire (B) liée à une infection (A)

D : Sepsis sévère

Sepsis (C) associé à :

Une hypotension (pression artérielle systolique inférieure à 90mmHg ou chute de 40mmHg par rapport

à la pression artérielle habituelle) une hypoperfusion d’organe:

. rapport PaO2/ FiO2 inférieur à 280

. acidose lactique (lactate supérieur à 2 mmol/l) . oligurie (diurèse inférieure à 0,5 ml/kg/h) . altération des fonctions supérieures

. marbrures, temps de recoloration capillaire supérieur à 3 secondes

. dysfonction cardiaque (échographie)

E : Choc septique

Sepsis sévère (D) associé à une hypotension ( pression artérielle moyenne inférieure à 60 mmHg ou inférieure à 80mmHg si hypertension artérielle) persistante (plus de 1 heure).malgré une expansion volémique adéquate (plus de 500 ml, 20- 30 ml/ kg de colloïdes ou 40- 60 ml/ kg de cristalloïdes ) ou avec une pression capillaire pulmonaire d’occlusion entre 12 et 20 mmHg . Ou requérant l’utilisation de vasopresseurs (dopamine supérieure à 5μg/kg/min, ou adrénaline/ noradrenaline inférieure à 0,25μg/ kg/min)

F : Choc septique réfractaire

Utilisation de vasopresseurs à forte dose (adrénaline/ noradrénaline supérieureà0,25 μg/kg/min)

cas, et 20 patients étaient en état de choc septique, soit 20% des cas.

Dans notre série, 7 patients ont presenté un tableau de collapsus tensionnel du fait d’une hypo-volémie repondant au remplissage vasculaires et 12 patients ont presenté un tableau de choc septique du fait d’un diagnostic tardif de PPO.

b) Défaillance respiratoire

La survenue de complications respiratoires au décours d’une laparotomie est un signe fréquent permettant de suspecter une péritonite post-opératoire surtout s’il est associé à une fièvre ou une autre défaillance d’organe.Ces manifestations peuvent être attribuables à tort à une embolie pulmonaire ou à un œdème aigue du poumon.

Dans une étude menée par Montravers et al. et parmi les 100 malades inclus dans l’étude, 44 patients, soit 44% des cas, ont présenté une insuffisance respiratoire en rapport avec une péritonite post-opératoire [1].

Dans notre travail, 21 malades soit 55% présentent des signes respiratoires dont 2 cas avaient développé un SDRA.

c) Défaillance rénale

C’est une conséquence directe de la défaillance hémodynamique, dont elle peut être le premier signe révélateur. Sa survenue, surtout lorsqu’il s’agit d’une anurie, constitue un facteur de mauvais pronostic, et elle est associé à une mortalité très élevée.

Dans la même étude, Montravers et al. a retrouvé, parmi les 100 malades inclus dans l’étude, 32 patients qui ont présenté une insuffisance rénale aigue, soit 32% des cas [1].

Dans notre série 10 malades, soit 41%, avaient développé une insuffisance rénale aigue avant la reprise chirurgicale dont:

• _{3 malades avaient une diurèse conservées.} • _{7 malades oligo-anuriques}

d) Défaillance hépatique

La défaillance hépatique peut se manifester, cliniquement, par un syndrome de cholestase (ictère+++ ), un syndrome hémorragique et, rarement, par une tendance à l’hypoglycémie ; et biologiquement par un TP bas, une cholestase biologique (bilirubine conjugué, phosphatase alcaline, gamma-GT…)et une cytolyse hépatique (augmentation des transaminases).

Cette défaillance a été retrouvée chez 10% des cas dans l’étude menée par Levy et al. [49] Dans notre travail, 4 malades, uniquement, avaient une légère augmentation des transaminases ( ≈2× Normale) sans autres signes d’insuffisance hépatocellulaire.

e) Signes neurologiques,

Les signes neurologiques sont peu fréquents, et ils sont en rapport avec l’encéphalopathie septique.

Le tableau clinique est, généralement, fait d’un syndrome confusionnel, agitation ou d’une obnubilation qui peuvent être attribué à tort à un syndrome de sevrage ou à un syndrome démentiel chez le sujet âgé.

Dans son étude, Levy et al. a trouvé que la fréquence des signes neurologiques est estimé à 9,7% [49]. Ces signes étaient plus fréquents dans notre étude, ils sont estimés à 28%.

Ces signes extra- abdominaux sont d'autant plus importants qu'ils peuvent se grouper dans un tableau de défaillance poly-viscérale.

péritonite post-opératoire avaient, à l’admission, un score APATCHE II élevé (20,7± 9,1) contre 9,3± 5,6 chez le groupe contrôle.

Dans l’étude de Hinsdale et al. et entre les 77 malades présentant une péritonite postopératoire inclus dans l’étude, 30 malades avaient une défaillance multiviscérale, ce qui représentait 39% des cas. [5]