Les seuils chroniques :

 Le seuil auriculaire chronique est de 0.5V en moyenne, avec un maximum de 1,25V chez 02 patients diabétiques, et un minimum de 0,2V.

 Le seuil ventriculaire chronique est de 0,56V en moyenne, avec un maximum de 3V (en rapport avec un déplacement de sonde) et un minimum de 0,5V.

9.2. Complications :

9.2.1. Complications précoces :

16 patients sur 137 (soit 11,7%) ont présenté une complication précoce inhérente à la stimulation cardiaque.

1) Pneumothorax : 02 cas

Survenus à J1 chez 02 patients. L’un est asthmatique, et l’autre a été ponctionné par la veine sous-clavière droite. L’évolution était favorable après drainage.

2) Hématome de paroi : 04 cas

02 patients étaient sous anticoagulants : l’un est porteur d’une double prothèse mitro-aortique, et l’autre est en fibrillation auriculaire.

Le traitement a consisté en un pansement compressif chez 03 patients, et une évacuation au bloc chez le patient porteur de prothèse.

3) Infection de paroi : 05 cas

04 patients ont présenté une infection de paroi à J7-J8. Cette dernière a pu être maitrisée par parage et antibiothérapie anti-staphylococcique.

Le 5^ème patient a présenté une infection de loge à J14, et a nécessité, en plus de l’antibiothérapie, une extraction de boîtier et une nouvelle réimplantation à gauche.

A noter que sur ces 5 patients, seuls 2 ont bénéficié au préalable d’une montée de SEES.

4) Endocardite sur sonde de stimulation : 01 cas

Il s’agit d’une patiente âgée de 79 ans, diabétique, et qui a été implantée d’un PM DDD en 2008. 15 jours plus tard est apparu un syndrome infectieux clinique et biologique. L’ETT a objectivé la présence de 02 éléments mobiles sur la sonde auriculaire. Les hémocultures sont négatives. Elle a été mise sous Vancomycine (04semaines) et gentamycine (02 semaines) avec une bonne évolution.

5) Déplacement de sonde : 04 cas

 Cas n°1 : survenue d’une lipothymie à J10. L’ECG objective un défaut de capture en rapport avec un déplacement de la sonde ventriculaire,

fixée initialement au niveau de l’apex. Elle a été repositionnée avec succès (seuil et impédance satisfaisants).

 Cas n°2 : survenue d’une lipothymie à J7. L’ECG objective un défaut de capture en rapport avec un déplacement de la sonde ventriculaire, fixée initialement au niveau de l’apex. Elle a été repositionnée avec succès au niveau du septum interventriculaire moyen (seuil et impédance satisfaisants) (figures 34, 35 et 36).

Figure 35 : sonde ventriculaire déplacée de sa position initiale

 Cas n°3 : déplacement de la sonde ventriculaire à J7, placée initialement au niveau du SIV. Elle a été repositionnée à l’apex (seuil= 0,8V ; impédance = 640 Ohms).

 Cas n°4 : patient admis pour changement d’un PM DDD arrivé en fin de vie (après 05 ans), et pour repositionnement des sondes. En effet, la sonde auriculaire s’est déplacée jusqu’au ventricule, et la sonde ventriculaire, apicale, a un seuil élevé (3V).

Une nouvelle sonde auriculaire a été placée au niveau de la paroi antérieure, tandis que la sonde ventriculaire a été repositionnée au niveau de l’apex avec obtention d’un meilleur seuil. 10 jours plus tard, le patient a présenté une lipothymie, secondaire au déplacement de la sonde ventriculaire. Une nouvelle sonde a été fixée au niveau du SIV, avec une bonne évolution.

9.2.2. Complications tardives :

Des complications tardives sont survenues chez 22 patients, soit 16%. Il s’agit de :

o Syndrome du PM chez 03 patients stimulés en mode VVIR (soit 7% des stimulateurs mono-chambres).

o Un cas de tachycardie par réentrée électrique (figure 37), réduite par allongement de la période réfractaire post-ventriculaire.

Figure 37: TRE [12’]

o Une fin de vie précoce, au bout de 03 ans, par défaut de fabrication, ayant nécessité un changement de boîtier.

o Une infection de loge survenue après 06 mois, ayant nécessité, outre l’antibiothérapie, une ablation des sondes, puis introduction de nouvelles sondes par la veine sous-clavière et implantation d’un nouveau boîtier à gauche.

o Une endocardite sur sonde de stimulation chez 05 patients :

 Ce sont tous des patients implantés dans d’autres structures hospitalières, puis adressés en cardiologie B pour suspicion d’endocardite sur sondes, survenant 02 à 03 ans après la primo implantation (figure 38).

Figure 38 : végétations sur la sonde de stimulation

 Le diagnostic a été confirmé grâce au couple ETT-ETO, objectivant des végétations sur les sondes et/ou un épaississement en manchon des sondes.

 Les hémocultures étaient positives dans 03 cas et négatives chez 02 patients.

 Le traitement :

# Antibiothérapie :

 Endocardite à staphylocoque sensible à la Pénicilline : Totapen pendant 06 semaines et gentamycine pendant 02 semaines.

 Endocardite à staphylocoque aureus : vancomycine pendant 08 semaines + gentamycine pendant 02 semaines.

 Endocardite à fièvre Q : Hydroxychloroquine durant 02 ans.

 Endocardites à hémoculture négatives : CG3 pendant 06 semaines et gentamycine pendant 02 semaines.

# Extraction des sondes et réimplantation d’un nouveau boîtier du côté opposé (à gauche) chez 03 patients.

 Dans un cas, le boîtier a été implanté en abdominal, avec des sondes épicardiques, car les deux côtés ont été infectés. En effet, ce patient a d’abord présenté une infection de loge avec réimplantation du boîtier à gauche, puis une endocardite sur sondes 01 année plus tard.

 Enfin, chez un patient, la réimplantation du boîtier n’a pas été nécessaire puisqu’il est en rythme sinusal spontané. Ceci souligne l’intérêt d’une réévaluation de l’indication de la stimulation cardiaque avant un éventuel changement de PM (en dehors de la fin de vie de la pile).

 Un trouble de rythme supra ventriculaire chez 11 patients, s’étant manifesté par des palpitations. L’indication de stimulation définitive chez ces patients était un BAV complet. L’Holter ECG a permis de mettre en évidence :

 07 cas de tachycardie atriale, dont 03 associées à des ESV.

 03 cas de fibrillation auriculaire.

 01 cas de flutter atrial.

Le mode de stimulation chez ces patients est double chambre (DDDR) dans 10 cas, et mono-chambre dans un seul cas (VVIR).

Une dilatation de l’oreillette gauche est retrouvée chez 04 patients.

Ces troubles de rythme sont traités par bétabloquants et anticoagulants. 9.3. Changements de PM :

Les changements de PM ont intéressé 11 patients :

 02 cas d’infection de loge.

 03 cas d’endocardite infectieuse.

 01 cas de fin de vie précoce par défaut de fabrication.

 05 cas de PM arrivés en fin de vie (après 08 ans en moyenne). 9.4. Décès :

On déplore 03 décès au total :

 Une patiente est décédée par angiocholite en 2009, 04 ans après l’implantation de son PM.

 Un patient est décédé de son insuffisance rénale terminale en novembre 2006, 11 mois après l’implantation du PM.

 Enfin, un patient est décédé en 2008, soit 07 ans après son implantation, de cause indéterminée (perdu de vue).

Notre étude, menée sur un effectif de 137 patients, concerne les différents aspects de la stimulation cardiaque. Nous avons pu dégager certains résultats, que nous essayerons de discuter en les comparant aux données de la littérature. 1. Activité au sein du service :

L’activité au sein du laboratoire de rythmologie du service de cardiologie B est assurée par deux médecins rythmologues et un infirmier qualifié.

138 stimulateurs ont été implantés de juillet 2001 à décembre 2009.

Durant cette période, et notamment les cinq premières années, l’activité n’était pas régulière, et seuls quelques cas sporadiques ont pu être réalisés.

Ceci est imputé à certains problèmes de logistique (panne de scopie, problème de stérilisation…), ainsi que bas niveau socio-économique des patients.

Ce n'est qu’à partir de Janvier 2009 que l’activité est devenue régulière et croissante, avec en moyenne une à deux implantations par semaine.

2. Profil épidémiologique : 2.1. Le sexe :

Notre série note une quasi égalité hommes-femmes.

Cette égalité est retrouvée dans plusieurs revues de la littérature :

 THIAM et al [42] retrouvent un sexe-ratio égal à 1,04

 DIAO et al [43] retrouvent un sexe-ratio égal à 0,93

 SERDAR et al [44] retrouvent un sexe-ratio égal à 1

Nous pouvons avancer que le sexe ne joue pas un rôle dans la survenue des troubles de conduction.

2.2. L’âge :

Dans notre étude, les troubles de conduction (TDC) auriculo-ventriculaires intéressent essentiellement la population âgée. En effet, plus de 50% des patients ont au-delà de 65 ans.

Ceci est corrélé avec la revue de la littérature, qui rapporte une relation linéaire physiologique entre l’âge et la survenue des TDC.

La tranche d’âge où il y a le maximum d’implantation de PM est de :

 60-70 ans selon BOUHOUCH [28] et THIAM

 61-93 ans selon HEINER [45]

 65-75 ans selon CLOPEAU [46]

Une surveillance particulière devrait donc s’adresser aux personnes âgées afin de guetter précocement ces troubles conductifs, avant l’apparition de syncopes ou autres signes cliniques.