Les recommandations basées sur le niveau de preuve

Recommandations australiennes de 2006 : Management of procedure-related pain in children and adolescents [531]

Sur 900 articles initialement sélectionnés (1990 – mars 2004), 390 ont été analysés.

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• Recommandations

La kétamine doit être utilisée par des médecins compétents en réanimation respiratoire et sachant gérer l’«airway» d’un enfant. Ils doivent également être entraînés et connaître les effets habituels de la kétamine, ses contre-indications et les effets indésirables possibles. La personne qui administre la sédation ne doit pas être la même que celle qui réalise le soin douloureux.

Le matériel doit comporter le nécessaire de réanimation avec oxygène, matériel pour ventilation artificielle et aspiration, défibrillateur et médicaments pour la gestion d’un arrêt cardiaque. Un monitoring sera assuré avec mesures de la fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, pression artérielle, oxymètre de pouls et niveau de conscience.

La kétamine IV doit être injectée lentement (> 1 min) et titrée avec une posologie de 0,5-1,5 mg.kg^-1 ; per os, la posologie recommandée est de 5 -10 mg.kg^-1.

L’âge minimal de la prescription est fixé à 6 mois.

• Indications :

- pose de cathéter central, - sutures difficiles,

- myélogramme, - biopsie rénale.

• Contre-indications :

- enfant âgé de moins de 6 mois,

- hypertension intracrânienne ou intra-oculaire,

- HTA, une maladie thyroïdienne, une porphyrie, une crise d’asthme en cours ou une infection des voies aériennes supérieures évolutives.

Recommandations anglaises

La kétamine ne figure pas parmi les recommandations de bonne pratique clinique du traitement des douleurs que ce soit dans les recommandations écossaises concernant la sécurité de la sédation de l’enfant pour les actes diagnostiques et thérapeutiques [392] en dehors de la pratique par des antesthésistes ou celles de la société anglaise des anesthésistes pédiatriques [532,533].

2.5.2. Autres revues de la littérature

Recommandations françaises de 2003 : Les douleurs provoquées par les soins chez l’enfant ; bonnes pratiques basées sur l’évidence et recommandations [534].

Au total, 134 références ont été analysées. Les auteurs concluent « la littérature est en faveur de l’utilisation de la kétamine avec de petites doses initialement (titration), les incidents étant plus importants au-delà de 2 mg.kg^-1, avec majoritairement des problèmes respiratoires, et un temps de récupération plus long. Les combinaisons morphinique-sédatif sont à réserver à des médecins formés » ; « l’organisation, des formations, des protocoles jouent un rôle important pour minimiser les risques. Les effets indésirables graves sont liés aux posologies (> 2 mg.kg^-1), mais aussi au lieu de réalisation du soin, avec un risque majoré en dehors du milieu hospitalier [535], et aux associations médicamenteuses avec un risque augmenté au-delà de 3 médicaments associés [536] ».

La recommandation finale souligne l’intérêt de trois produits pour leur rapport sécurité/efficacité : la crème EMLA, la kétamine IV à petites doses et le MEOPA.

Revue américaine de 2006 : Analgésie des gestes douloureux chez l’enfant [394]

Cet article (126 références) paru dans le Lancet insiste largement sur la grande sécurité de la kétamine à petites doses : aucune inhalation pulmonaire du contenu gastrique n’a été signalée en 30 ans d’utilisation régulière ; il est préconisé une utilisation par des médecins non anesthésistes possédant les compétences nécessaires (connaissance du mécanisme d’action, des contre-indications, de la gestion des effets indésirables…).

• Recommandations

58 Injection IV : 1 à 1,5 mg.kg^-1 en injection lente (> 1 minute) ; possibilité de réinjecter toutes les 10 minutes.

IM : 4-5 mg.kg^-1 ; possibilité de réinjection (2-4 mg.kg^-1) après 10 minutes.

Il faut privilégier l’utilisation de kétamine (par rapport aux autres agents sédatifs) pour réaliser des soins douloureux en urgence.

Recommandations américaines de 2004 : Recommandations de bonnes pratiques pour l’utilisation de la kétamine aux urgences [521]

• Recommandations

Les anesthésistes-réanimateurs, les médecins urgentistes et les pédiatres réanimateurs peuvent utiliser la kétamine car ils possèdent les compétences nécessaires. Chaque hôpital doit fixer des critères de formation et de maintien des compétences pour les autres professionnels autorisés à utiliser la kétamine. Deux professionnels sont nécessaires, dont un doit observer le déroulement du soin avec attention jusqu’à la récupération clinique complète.

Le respect d’un jeûne minimum de 3 heures avant un repas complet n’est pas une contre-indication validée par la littérature.

La nécessité d’associer de l’atropine est controversée ; elle est prescrite à la dose de 0.01 mg.kg^-1 si besoin.

Il n’existe pas de données montrant que la voie IM soit plus « dangereuse » que la voie IV, ni de cas rapportés dans lesquels la voie IV aurait permis d’éviter un quelconque effet indésirable. Le choix est laissé au praticien qui réalise le soin (un accès veineux pouvant être mis en place rapidement si besoin).

• Posologie

Injection IV : 1,5 mg .kg^-1 en injection lente (1 minute) ; possibilité de réinjecter des bolus supplémentaires de 0,5-1 mg/kg si la posologie initiale est insuffisante ou si l’acte se prolonge.

IM : 4-5 mg.kg^-1 ; possibilité de réinjection (2-5 mg.kg^-1) après 5 à 10 minutes si la posologie initiale est insuffisante ou si l’acte se prolonge.

• Indications

Actes douloureux de courte durée nécessitant une immobilisation de l’enfant : suture sur le visage, pansement de brûlure, réduction de fracture, incision drainage d’abcès, pose de cathéter central, drain thoracique, examen clinique d’un enfant suspect d’agression sexuelle.

• Contre-indications

- Absolues (les risques sont toujours supérieurs aux bénéfices) : - enfant de moins de 3 mois,

- enfant psychotique (suspicion ou diagnostic avéré).

- Relatives (les risques peuvent être supérieurs aux bénéfices) : - enfant de 3 à 12 mois,

- acte impliquant une stimulation du pharynx postérieur (risque de laryngospasme), - «airway» instable (chirurgie trachéale, sténose trachée), préciser en Français - infection des voies aériennes,

- maladie cardio-vascualire (insuffisance cardiaque, HTA…), - traumatisme crânien avec perte de connaissance,

- hypertension intra-crânienne, - glaucome, traumatisme du globe, - porphyrie, maladie thyroïdienne.

Revue anglaise de 2004 : Utilisation de la kétamine aux urgences pédiatriques pour la sédation analgésie [537]

Cette revue de la littérature (72 références de 1966 à 2004) synthétise les données des essais rapportant des effets indésirables avec la kétamine. L’analyse de 2751 administrations de kétamine (principalement IM) issues de 9 études montre un niveau de sécurité particulièrement élevé. Le profil de sécurité de la kétamine la rend utilisable dans les services d’urgences, si les médecins présents peuvent gérer un effet indésirable rare mais grave, la présence d’un anesthésiste n’est pas nécessaire. Du fait de l’utilisation de plus en plus répandue au Royaume-Uni de cette sédation, ils recommandent la mise en place d’un audit national prospectif.

59 Revue de la littérature de 1990

Une revue porte sur 11 589 administrations de kétamine pour les actes douloureux chez l’enfant [538].

L’analyse de 97 études montre également un niveau de sécurité particulièrement satisfaisant.

Recommandations américaines de 2007 : Conférence de consensus sur les délais de jeûne nécessaire à respecter avant une sédation aux urgences [539]

Le tableau ci-après précise les délais de jeûne selon 4 critères : - état clinique de l’enfant,

- type de prise orale dans les 3 dernières heures, - type et la profondeur de la sédation,

- niveau d’urgence de l’acte.

Dans cet algorithme, la sédation « dissociative » (celle obtenue avec la kétamine) peut être pratiquée chez un enfant non à jeun dans la grande majorité des cas.

Tableau 3 : Délais de jeûne nécessaire à respecter avant une sédation aux urgences