Les pratiques des sages-femmes

Como cenário de estudo, foram delimitados espaços de pesquisa em que os sujeitos da investigação estivessem concentrados e pudessem ser encontrados com facilidade. Neste caso, foi escolhida uma maternidade pública da rede estadual de saúde de Goiânia, capital de Goiás, e os domicílios das participantes. Para a escolha da maternidade, foram considerados os requisitos perfil, acessibilidade e convênio já estabelecido entre Secretaria Estadual de Saúde e Universidade Federal de Goiás, à qual estão vinculadas a pesquisa e a pesquisadora como docente.

A maternidade localiza-se em um bairro próximo ao centro da cidade. Foi fundada em 1970 e está integrada à rede de hospitais-escola do governo de Goiás, nas áreas de medicina, enfermagem e psicologia. O seu perfil de atendimento favoreceu a inclusão de participantes no estudo por ser uma instituição de referência

no atendimento ao pré-natal, parto e puerpério e ter maior demanda obstétrica de partos normais.

A maternidade oferece também outros serviços, tais como: emergência obstétrica 24 horas; atendimento ginecológico; atendimento de apoio à amamentação (Grupo Amigos do Peito e posto de coleta e armazenamento de leite materno), com a assistência de equipe multiprofissional; planejamento familiar; grupo de gestantes adolescentes; grupo de humanização da assistência, com desenvolvimento do Programa de Qualidade Goiás (PQG); assistência neonatológica e de puericultura; atendimento ambulatorial e cirúrgico de mastologia e ambulatorial de psicologia; serviço social; nutricionista; laboratório e ultrassonografia.

Por sua estrutura física e número de leitos para atendimento, a maternidade é caracterizada, de acordo com a Portaria n. 1.044/ GME, de 1º de junho de 2004 (BRASIL, 2004b), como unidade hospitalar de pequeno porte. Na ocasião da pesquisa, ela dispunha de 35 leitos, distribuídos em seis enfermarias, sendo 26 leitos para obstetrícia (oito para tratamento clínico, quatro para o pré-parto e 14 para pós-parto) e nove leitos para ginecologia. Suas instalações dispunham ainda, entre outros equipamentos, de: um centro obstétrico com duas salas de parto normal e uma para parto cesáreo; um centro cirúrgico, com duas salas para os procedimentos ginecológicos; uma unidade intermediária de atendimento ao recém- nascido; sete consultórios; um laboratório de análises clínicas; uma sala de ultrassom; uma sala de vacina.

Para atender à demanda de assistência obstétrica e ginecológica, a instituição contava com 318 funcionários (efetivos, comissionados e prestadores de serviços), estando o quadro de profissionais de saúde composto por nove

enfermeiras (sendo uma gerente de enfermagem), 27 auxiliares de enfermagem, 60 técnicos de enfermagem, 57 médicos especialistas (um clínico geral, quatro ginecologistas, 24 pediatras, dois mastologistas, 20 obstetras, seis ginecologistas), quatro fonoaudiólogos, dois psicólogos, um fisioterapeuta, uma nutricionista, quatro biomédicos, um farmacêutico, uma terapeuta ocupacional, entre outros profissionais.

Em relação à assistência obstétrica ambulatorial e hospitalar, a demanda nessa maternidade difere de outras unidades no que concerne às características do atendimento. A demanda para assistência pré-natal até novembro de 2007 era gerada a partir das vagas garantidas mensalmente pela própria instituição, independentemente da região de moradia da gestante. Gestantes de municípios vizinhos também eram cadastradas para o atendimento pré-natal. Nesse período, para garantir o atendimento pré-natal, conforme a demanda, a unidade agendava consultas de acompanhamento pré-natal no máximo entre a 37ª e a 38ª semana de gestação. Caso tivesse ultrapassado essa idade gestacional e, em face da ocorrência de sinais de trabalho de parto e de riscos para a gravidez, a gestante era orientada a buscar atendimento no ambulatório de emergência. Durante o acompanhamento pré-natal, era exigida assiduidade das gestantes às consultas. Para incentivá-las, eram oferecidas palestras diárias acerca do aleitamento materno e curso específico para gestantes adolescentes, no dia da consulta pré-natal. Caso a gestante faltasse a três consultas consecutivas, era cancelado novo agendamento, por considerá-la desistente e, assim, surgia nova vaga para atendimento.

A partir de dezembro de 2007, período em que já havia sido concluída a coleta de dados, a maternidade passou a ser prestadora de serviços para o município. Com essa mudança de gestão de vagas para atendimento pré-natal, a demanda de consultas passou a ser atendia nos centros de atenção integral a saúde

(CAIS) e nas unidades básicas de saúde pública (UBS) dos nove distritos sanitários de saúde de Goiânia. Dessa forma, como a maternidade é uma unidade hospitalar, o seu serviço de atendimento pré-natal passou a ser referência para os casos de gestação de risco. Mesmo assim, a maternidade ainda atende uma parcela de gestantes do pré-natal de baixo risco referenciadas das UBS e CAIS, quando as cotas de vagas destas não garantem mensalmente a demanda de atendimento.

A equipe de atendimento pré-natal era composta por três médicos obstetras e uma enfermeira (atendimento de primeira consulta), dois auxiliares e um técnico de enfermagem, divididos em nove escalas ao longo da semana nos períodos matutino e vespertino. Contava-se também com o serviço de agendamento informatizado de consultas e serviço da seção de arquivo.

Para cada período de atendimento, eram disponibilizados, previamente, pela seção de arquivo, os prontuários das gestantes agendadas para atendimento, a fim de facilitar o controle. Embora o atendimento fosse agendado, seu fluxo seguia a ordem de chegada. Assim, a gestante, ao chegar para o atendimento pré-natal, era recepcionada pela auxiliar de enfermagem, que conferia o seu prontuário, realizando aferição de peso e medida e registrando esses dados em sua carteira de gestante. Após a consulta médica, a gestante realizava novo agendamento para o mês subsequente.

A demanda para assistência ao parto era gerada por meio do sistema de referência das UBSs de Goiânia, pertencentes ao Distrito Sanitário Leste, em que a maternidade está situada, e pelo serviço pré-natal da própria maternidade. Dessa forma, a maternidade atendia de acordo com o número de vagas disponíveis diariamente, independentemente de a gestante haver feito o pré-natal nesta ou em outra instituição. Na admissão para o parto, era exigido que a gestante

apresentasse, no mínimo, a carteira de gestante, a carteira de identidade e o cartão do SUS. Caso a maternidade não dispusesse de vaga para o atendimento, era feito o encaminhamento da gestante, por meio de vaga disponibilizada pela central de vagas hospitalares, para outra instituição que oferecesse assistência ao parto pelo SUS, exceto em caso de trabalho de parto avançado ou da necessidade de interrupção emergencial da gravidez.

A equipe obstétrica da unidade hospitalar atendia à demanda diária de assistência às gestantes com intercorrências clínicas, às parturientes e às puérperas. Dessa forma, conforme as escalas de atendimento da equipe, não havia um profissional disponível exclusivamente para o pré-parto. Em média, no plantão diurno, eram escalados para a equipe de enfermagem dois enfermeiros supervisores, sendo um responsável pelo posto de enfermagem e outro pelo centro obstétrico e, em média, seis membros, entre auxiliares e técnicos de enfermagem, e três médicos obstetras e dois pediatras que se revezam em plantões de 24 horas cada um. A equipe contava, também, na assistência, com a participação de estudantes de cursos de graduação em Enfermagem e Medicina e de cursos técnicos e auxiliares de Enfermagem de instituições de ensino conveniadas. A presença do acompanhante durante o trabalho de parto e parto não era uma prática de rotina, sendo isso justificado pela infraestrutura inadequada para o atendimento individualizado com a participação do acompanhante.

A emissão da autorização de internação hospitalar para a admissão da mulher na unidade para assistência ao parto, assim como o acompanhamento da evolução do trabalho de parto e do parto eram de responsabilidade da equipe médica. O enfermeiro colaborava, realizando a supervisão da equipe na assistência à parturiente durante a evolução do trabalho de parto. Durante todo o trabalho de

parto, a parturiente permanecia na enfermaria de pré-parto, localizada em frente ao Centro Obstétrico, para onde era encaminhada somente na ocorrência de período expulsivo. O emprego da analgesia no trabalho de parto não era uma prática de rotina na unidade. Dessa forma, para promover o conforto e o bem-estar das parturientes em relação à dor do parto, alguns profissionais da equipe, principalmente de enfermagem, de maneira não sistematizada, incentivavam as parturientes a utilizar estratégias não farmacológicas, como deambulação, exercícios respiratórios e o banho de chuveiro.

O segundo cenário da proposta de investigação foi o domicílio das participantes. Essa escolha foi uma estratégia para favorecer o contato com as mulheres no puerpério imediato de forma privativa e individualizada. Outra razão dessa escolha foi a consideração de que, nesse período, estando elas em recuperação pós-parto e com a atenção voltada para os cuidados com o recém- nascido, seu deslocamento até a maternidade poderia ser difícil. Além disso, a aproximação e o conhecimento do contexto de vida e de saúde dessa parcela de mulheres da sociedade usuárias do SUS favoreceria a compreensão de aspectos relacionados como os sentidos atribuídos por elas à dor do parto como fenômeno inerente à parturição, em vista das relações estabelecidas por elas com a instituição de atendimento e com suas famílias.

Como a maternidade atende exclusivamente pelo Sistema Único de Saúde, supõe-se que sua clientela pertença a um extrato socioeconômico e demográfico de baixa renda. No momento da pesquisa, a instituição ainda não dispunha de um serviço de registros que possibilitasse traçar o perfil socioeconômico de sua clientela.

Os domicílios das participantes da pesquisa estavam localizados em áreas urbanas da região metropolitana de Goiânia. Sete domicílios estavam dentro do perímetro dos distritos sanitários de saúde da região leste, norte e central, para os quais a maternidade é referência no atendimento obstétrico. Os demais (três) localizavam-se no município de Senador Canedo, distante doze quilômetros de Goiânia.

Os domicílios das participantes residentes em Goiânia localizavam-se no Setor Vila Nova, no Jardim Novo Mundo, no Jardim Guanabara (2), no Parque das Flores, no Jardim das Aroeiras e em Campinas. Na cidade de Senador Canedo, os domicílios estavam localizados nos setores Nova Morada, Rio Araguaia e Parque Alvorada.

Em geral, os domicílios eram providos de construção em alvenaria, com média de quatro cômodos, e localizavam-se em regiões com infraestrutura básica (energia elétrica e água tratada), além de acesso a transporte coletivo, escolas, comércio e posto de saúde. A maioria era atendida por serviços públicos de coletora de lixo e esgoto.