Les nouvelles actions d’accompagnement 2010/2011

Elles concernent en premier lieu les médicaments visés par le règlement arbitral approuvé le 3 mai 2010 : dextropropoxyphène chez les patients traités pour douleurs chroniques

- d’améliorer le recours aux antalgiques selon l’intensité de la douleur lors des initiations de traitement

- d’optimiser la prescription des antalgiques de palier II (opioïdes faibles)

• Anti-dépresseurs

Il existe un écart important entre les recommandations de bonne pratique et la pratique réelle dans le traitement d’un épisode dépressif caractérisé. Le nombre de faux diagnostics de dépression est élevé alors que la recherche d’idéation suicidaire n’est pas faite chez la moitié des patients. Selon certains auteurs, un tiers des traitements antidépresseurs ne sont pas indiqués, 85% des traitements ont une durée inférieure à six mois et chez un patient sur deux le traitement dure moins d’un mois.

Les objectifs sont de :

- rappeler aux médecins généralistes les points forts du diagnostic et ceux de la prise en charge de l’épisode dépressif caractérisé afin d’améliorer l’identification et la prise en charge globale de cette maladie.

- améliorer l’efficience de cette prise en charge avec notamment une meilleure utilisation des médicaments antidépresseurs.

• Anti-diabétiques

L’action vise à augmenter le suivi des recommandations de la HAS sur les instaurations de traitement et la stratégie de prise en charge.

• Traitements de l’ostéoporose

L’action concernant ce thème poursuit un double enjeu.

Des objectifs de santé publique :

- Améliorer la prise en charge diagnostique, thérapeutique et le suivi des patients atteints d’ostéoporose en vue de limiter les complications et les risques liés aux fractures vertébrales et extra-vertébrales, en particulier celles du col du fémur.

- Promouvoir les recommandations de bonne pratiques émises par la HAS tant en matière de prescription de l’ostéodensitométrie que dans le choix thérapeutique.

- Promouvoir les formes génériques dans leurs indications.

- Sensibiliser les prescripteurs au problème de l’observance du traitement.

Des enjeux économiques

- Optimisation de la prescription de l’ostéodensitométrie - Optimisation de la prescription médicamenteuse

En complément des actions portant sur les médicaments visés par le règlement arbitral approuvé le 3 mai 2010, sont ajoutés pour 2011 d’autres programmes sur les médicaments :

• Erythropoïétine (EPO)

Ces traitements qui stimulent la production de globules rouges sont utilisés pour traiter les anémies sévères liées à l’insuffisance rénale chronique sévère ou à des chimiothérapies et ainsi éviter de recourir à des transfusions sanguines. Ils sont également utilisés lors des transfusions autologues différées et pour la chirurgie orthopédique majeure lorsqu’elle programmée. Les recommandations de bonne pratique sont en cours de mise à jour.

Les objectifs de cette action sont de

- rappeler les précautions de suivi afin d’améliorer la prise en charge des patients - diminuer les prescriptions hors AMM

- maîtriser les coûts

• Anti-TNF Alpha

Ces traitements ont révolutionné la prise en charge des maladies inflammatoires chroniques sévères du tube digestif et rhumatologiques. La qualité de vie des patients est transformée.

Cependant ces médicaments doivent être prescrits en deuxième intention et pour des formes sévères et résistantes aux traitements de fond habituels. D’autant qu’ils ne sont pas dénués de risques, notamment le développement de maladies infectieuses, en particulier celui de la tuberculose, en raison de la diminution des défenses immunitaires.

Les objectifs de cette action sont de

- rappeler les conditions de prise en charge

- diminuer les traitements non justifiés, dangereux et coûteux

Enfin, d’autres actions seront engagées en matière de maîtrise des dépenses de dispositifs médicaux de la liste des produits et prestations (LPP) et des actes de radiologie inutiles.

• La radiologie

Il s’agit de diffuser auprès des professionnels de santé les fiches de bon usage de la HAS sur trois types de radiographies : le crâne, l’abdomen, le thorax afin de diminuer les irradiations inutiles et optimiser les coûts.

• La LPP

- Les bandelettes d’auto surveillance glycémique

Les régimes assureront la mise en œuvre du forfait de 200 bandelettes d’auto surveillance glycémique pour le diabète de type II non traités à l’insuline, prévu en application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011.

Un courrier va être adressé aux patients diabétiques dont la consommation est supérieure à cette quantité. les professionnels de santé (médecins généralistes et autres spécialistes, médecins hospitaliers) recevront également un courrier pendant que des informations seront mises à la disposition des infirmières et des pharmaciens.

- La Pression Positive Continue (PPC)

Une campagne de courriers va être lancée vers les patients bénéficiant d’un traitement par PPC pour les rendre acteurs de leur prise en charge et ainsi améliorer l’observance garant de l’efficacité du traitement.

Au total et conformément à l’ONDAM 2011 arrêté par la LFSS 2011, l’ensemble des actions de maîtrise médicalisée doivent permettre d’atteindre 550 millions € d’économies telles que décrites dans le tableau ci-après.

Antibiotiques, Statines, IPP, Anti hypertenseurs… 181 Nouveaux thèmes

Antalgiques, Antidépresseurs, EPO, anti TNF alpha, Antidiabétiques….

Total 551

2. Les programmes d’efficience de l’offre de soins en établissement

Ils comprennent quatre volets.

Poursuite de la maîtrise médicalisée dans les établissements : à l’hôpital, notamment en matière de prescriptions hospitalières exécutées en ville pour les produits de santé et les transports, et en EHPAD avec des visites d’établissements et la diffusion de recommandations de bonne pratique, en lien avec les actions GdR ARS développées sur ces thèmes.

Poursuite du programme de mise sous accord préalable (MSAP) en chirurgie ambulatoire et en hors ambulatoire. Sont concernés les activités de chirurgie bariatrique et plastique, les hospitalisations de jour pour le diabète, les actes soumis à forfait sécurité environnement (SE) en consultation externe et les séjours hospitaliers classés en CM23 (lorsque les séjours sont classés dans cette catégorie on ne dispose pas d’information permettant d’identifier la pathologie).

Développement des MSAP pour les prestations d’hospitalisation en soins de suite ou de réadaptation (SSR) pour un patient justifiant de soins de masso-kinésithérapie ambulatoire (cf. mesure prévue par la LFSS pour 2011). L’objectif de cette action est d’assurer l’harmonisation des pratiques médicales par le respect des recommandations médicales de la HAS et de diminuer des hospitalisations non justifiées, par une meilleure adéquation de l’état du patient à sa prise en charge. L’ARS notifiera la MSAP à l’établissement exécutant la prestation, après ciblage par l’assurance maladie.

Développement de la prévention, du dépistage et de la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique (en complément des actions menées par les ARS en vue de l’élaboration d’un état des lieux et d’une stratégie régionale en ce domaine).

3. Les dix programmes prioritaires de gestion du risque des ARS

Les dix priorités pour 2010 et 2011 de gestion du risque des ARS ont fait l’objet d’un important travail de conception, associant les régimes d’assurance maladie et les directions d’administration centrale du ministère en charge de la santé concernées, ainsi que d’une définition partagée des modalités de coopération opérationnelles des ARS et des régimes d’assurance maladie.

Ces dix priorités sont les suivantes (les 2 actions EHPAD sont présentées dans un seul paragraphe) :

Contractualisation avec les établissements de santé en matière de prescription de transports

Les programmes d’accompagnement de l’assurance maladie se poursuivront avec des visites auprès des prescripteurs libéraux (médecins généralistes et spécialistes) et des transporteurs.

Concernant les établissements, les régimes poursuivront leur action de sensibilisation auprès des directions d’établissements et des services hospitaliers, en particulier ceux susceptibles d’être concernés par le dispositif de régulation des dépenses de transport prévu dans le cadre de l’article 45 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010.

Les ARS pourront proposer aux établissements, ciblés par l’assurance maladie en raison d’un taux de progression des dépenses de transports prescrites en 2010 supérieur à 4%, un contrat destiné à réguler leur dépense et optimiser le recours aux transports.

Prescriptions hospitalières de médicaments délivrés en ville

Les actions de maîtrise médicalisée de l’assurance maladie vont évoluer pour couvrir tout le champ des médicaments prescrits par les médecins hospitaliers et remboursés sur l’enveloppe de ville, au-delà des classes thérapeutiques suivies dans le cadre des engagements conventionnels de maîtrise médicalisée.

L’assurance maladie poursuivra la sensibilisation des établissements susceptibles d’être signataires de contrats sur les médicaments, les ARS intervenant pour proposer aux établissements dépassant l’objectif de 6% une contractualisation.

Imagerie médicale

L’action des pouvoirs publics en ce domaine doit viser à renforcer l’efficience du recours aux équipements, d’une part en favorisant un développement maîtrisé de l’offre en équipements, d’autre part en faisant évoluer la nomenclature des actes de remnographie et de scanographie au regard de l’évolution du parc des appareils, enfin en évitant la réalisation d’actes d’imagerie conventionnelle non indiqués ou redondants et en faisant évoluer la nomenclature sur les conditions de prise en charge.

Notamment dans le cadre du schéma régional d’organisation des soins, les ARS interviendront en amont par les autorisations d’équipements lourds, afin de favoriser l’installation d’appareils plus efficients et l’adéquation des équipements lourds au regard des besoins.

L’assurance maladie interviendra principalement sur la diffusion des recommandations de bon usage et par la sensibilisation des prescripteurs et radiologues libéraux.

Chirurgie ambulatoire

Le développement de la chirurgie ambulatoire, encore insuffisant en France, s’est accéléré grâce à deux types d’actions : l’évolution des tarifs, menée par l’Etat, et la mise sous accord préalable d’un nombre de gestes marqueurs, de plus en plus important à partir de 2008.

L’assurance maladie, en lien avec les ARS, poursuivra son action de sensibilisation et d’accompagnement des professionnels libéraux et des établissements et mettra en œuvre les dispositifs de mise sous accord préalable des établissements de santé, avec un élargissement dès 2011 des actes marqueurs.

L’ARS concevra un plan d’action de promotion de la chirurgie ambulatoire et veillera à la reprise des travaux de l’agence nationale d’amélioration de la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP) et de la Haute Autorité de santé (HAS)

Efficience de l’organisation et des prescriptions des EHPAD

Dans ce secteur qui a connu de fortes évolutions depuis dix ans (accroissement des places, médicalisations de celles-ci), l’enjeu est aujourd’hui d’améliorer la coordination des professionnels de santé intervenants et l’organisation des établissements, de les doter d’outils de suivi de leurs dépenses et de leurs résidents, de poursuivre la réintégration des médicaments dans le forfait de soins et de diffuser les règles de bonnes pratiques.

Ces actions seront menées par l’ARS qui organisera des réunions infra-régionales de sensibilisation à cet effet et développera les outils de suivi des dépenses et de mesure de l’efficience dans ces établissements.

Soins de suite et de réadaptation

Les ARS seront chargées de maîtriser l’évolution des dépenses dans le respect des taux d’évolution adoptés dans le cadre de l’ONDAM, de préparer la réforme du financement de ces activités et d’adapter la carte de l’offre disponible au regard des besoins.

Comme indiqué supra, sera mis en œuvre par l’assurance maladie une procédure de MSAP pour les prestations de SSR pour des suites de traitements chirurgicaux et orthopédiques pour lesquels la rééducation, si elle est indiquée, est réalisable en ville dans la mesure où il n’existe pas d’isolement social, de pathologies associées ou d’incompatibilité avec le maintien à domicile.

Organisation de la permanence des soins ambulatoire et hospitalière

Les principaux enjeux de ce programme, qui est de la responsabilité des ARS, sont de structurer et d’adapter l’offre en s’appuyant sur un cahier des charges national. A cet effet, il s’agira de

- mettre en place un dispositif de permanence des soins fiable et lisible ; - définir les modalités de gestion des rémunérations (astreintes et régulation) ;

- favoriser une meilleure articulation des acteurs de permanence de soins ambulatoire et d’urgence pour une prise en charge plus efficiente des demandes de soins non programmées.

Médicaments et dispositifs médicaux de la liste en sus

L’objectif de cette action est de maîtriser les dépenses des médicaments et des dispositifs médicaux de la liste en sus par la mise en oeuvre d’actions locales de régulation auprès des établissements dont le taux d’évolution de la liste en sus est supérieur au taux national (fixé à 8%).

En 2011, l’action se centrera sur la contractualisation de plans d’amélioration des pratiques de prescription avec les établissements forts prescripteurs.

L’ARS et l’Assurance Maladie définiront ensemble la liste des établissements les plus forts prescripteurs de molécules onéreuses, qui feront l’objet de contrôles menés par les médecins de l’ARS (dans certains cas avec le concours des praticiens conseils de l’assurance maladie).

Les contrats de bon usage du médicament et les plans d’actions destinés à améliorer les pratiques de prescription seront ensuite cosignés avec l’établissement par le directeur général de l’ARS et le DRSM.

Prise en charge de l’insuffisance rénale chronique.

Deux grands objectifs sont fixés pour ce programme :

- promouvoir le dépistage et la prévention de l’insuffisance rénale chronique (IRC),

- promouvoir le développement des stratégies de traitement les plus efficientes, notamment la dialyse péritonéale.

L’ARS diffusera les recommandations des différentes agences auprès des établissements de santé. Elle réalisera un état des lieux régional sur la prévention, le dépistage et la prise en charge de l’IRC et sur la greffe rénale. Elle élaborera une stratégie permettant de développer des modes alternatifs de prise en charge de l’insuffisance rénale chronique de manière à atteindre ses objectifs en matière de nouveaux dialysés traités en dialyse péritonéale. Cette stratégie développera enfin un volet complémentaire de promotion de la greffe rénale.

L’Assurance Maladie interviendra principalement sur l’information des professionnels de santé et des associations de patients. Par ailleurs, dans le cadre d’une action sur les transports, l’Assurance Maladie s’attachera à faire prendre en charge les patients dialysés dans des centres plus proches de leur domicile lorsque cela est possible et à adapter le mode de transport à l’état de santé du patient dialysé.

4. Les plans de prévention

Les régimes d’assurance maladie constituent l’un des acteurs importants des politiques de prévention, dans le cadre des orientations nationales déterminées par les lois de santé publique et les plans ou programmes en découlant, auxquels les régimes concourent en termes de financement et en termes opérationnels.

Au-delà de la sensibilisation des professionnels et des assurés, et notamment de ceux qui sont le plus éloignés du système de santé, à la nécessité de recourir aux actions qui leur sont proposés, les régimes d’assurance maladie développeront, en application des stipulations du contrat d’objectifs Etat-UNCAM et de leurs conventions d’objectifs et de gestion, des politiques d’information des assurés et d’éducation thérapeutique et d’accompagnement des patients.

Dépistage organisé des cancers (sein, colo-rectal)

Les régimes continueront à favoriser le dépistage des cancers, par des actions d’information des assurés et des professionnels, afin d’augmenter le taux de participation aux dépistages organisés et de réduire les inégalités régionales constatées en ce domaine. Un effort particulier sera proposé pour sensibiliser les personnes les plus éloignées du système de soins.

Vaccinations

Concernant les campagnes de vaccination contre la grippe saisonnière ou contre la rougeole, oreillons, rubéole (ROR), les régimes poursuivront leurs actions de sensibilisation des populations prioritaires en vue d’augmenter le taux de participation aux campagnes et la couverture vaccinale de la population.

Prise en charge et prévention de l’obésité

Sur cet axe, l’assurance maladie poursuivra ses programmes de prévention de l’obésité et de conseils nutritionnel en lien avec le médecin traitant. Un effort particulier sera mené auprès des populations défavorisées et des enfants, en complément des actions initiées par l’Etat (déploiement d’outils facilitant le dépistage du risque d’obésité) et les ARS (structuration de l’offre).

4.2. Aider les patients à devenir acteur de leur santé

En sus des engagements prévus par le contrat d‘objectifs Etat-UNCAM en matière de renforcement de l’information des assurés, en vue notamment de faciliter l'accès aux soins et à la protection sociale et de leur permettre de connaître les conditions dans lesquelles les actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'ils reçoivent sont pris en charge, les régimes poursuivront les programmes d’éducation thérapeutique qu’ils ont initiés, notamment en matière de diabète et pathologies cardio-vasculaires, et sensibiliseront les professionnels de santé à ces thématiques.