Eyer (1992) aponta que experimentos e pesquisas sobre a relação mãe-criança têm servido a uma ideologia do papel de mãe e também às instituições hospitalares, cujo intuito é o de solucionar complexos problemas de parto e de tratamento neonatal. A referida autora acusa profissionais médicos, psicólogos e obstetras de querer transformar mães-bebês em pacientes, a fim de achar neles patologias para tratá-los. Denuncia também em suas pesquisas a falta de base empírica válida sobre a relação mãe-bebê e sobre o apego. Para Eyer, apego é, na realidade, muito mais uma extensão de ideologia do que uma descoberta científica. Em seu entendimento, as pesquisas sobre apego pretendem mostrar que existe uma necessidade biológica que leva as mães a ficar, física e imediatamente, perto de seus filhos desde o nascimento. Mostra ainda a necessidade de reformular o atendimento do parto em hospitais. Eyer diz que a maioria dos que buscaram reformular a prática do nascimento em hospitais, tanto médicos, como enfermeiras e os próprios pais, não perceberam a armadilha desta proposta, porque “apego” era uma construção da medicina, servindo, no final das contas, para proteger os interesses desta instituição. Os argumentos de Eyer (1992) para sua avaliação crítica envolvem estudiosos da relação mãe-bebê. Começa citando Kennel & Klaus, quando publicaram um estudo revelando que as mães
com um contato extra com seus bebês, logo após o nascimento, mostravam melhores habilidades de maternagem do que as que não o tiveram. Klaus & Kennel (1993), de fato, tiveram o objetivo de reduzir as altas taxas de abuso que envolviam bebês detidos em unidades de cuidados intensivos, pós-parto, separados de suas mães. O contato logo após o nascimento refere-se ao “período sensível”, que foi rapidamente institucionalizado nos anos 70, quando estes autores publicaram o livro “Apego mãe-bebê”, que “bateu de cheio” em grupos como as organizações religiosas e feministas, diz Eyer (1992).
Das interpretações desses grupos, Klaus & Kennel (1993) defenderam-se dizendo que essa explosão de conhecimentos os levou a revisar todos os capítulos do livro. O fato da palavra “apego” tornar-se demasiadamente popular começou a fazer com que fosse confundida com uma qualidade simples, rápida e adesiva, em vez de ser vista como o início de um processo psicológico humano complexo. Ao prefaciar o livro revisado de Klaus & Kennel, em nova edição, Júlios B. Richmond apóia os autores por centrarem o tema no desenvolvimento saudável da família (citado por Klaus & Kennel, 1993, p. 11).
É importante ressaltar que Eyer (1992) discorda das declarações de Brazelton, feitas a um canal de televisão, sobre o fato de as mulheres ficarem em casa ao longo do primeiro ano de vida dos filhos, cuidando do estabelecimento e da manutenção do vínculo. Klaus & Kennel (1993) concordam, porém, com Brazelton, com a diferença de que, para eles, a importância crítica da vinculação refere-se ao pós-parto, experimentando contato estendido nos primeiros dias. Eyer acha que a posição de Brazelton serve aos interesses de uma tradição conservadora, pela qual os cientistas usaram a pesquisa biológica para construir princípios universais de comportamento humano por analogia.
Eibesfeldt (1977) já apontava para o fato de a mãe estar ligada ao seu bebê através de uma série de “sinais desencadeadores” de cuidados. Ele demonstrou que os meios de vinculação permaneceram os mesmos e derivam do repertório dos tipos de comportamento que vinculam a mãe e o filho. Ele faz a seguinte afirmação: “Através da relação pessoal mãe e filho, os seres humanos desenvolvem a confiança original sobre a qual se desdobra a nossa atitude sociável fundamental e, assim, de modo igual, a capacidade para engagement social. As tentativas de impedir o desenvolvimento de tais vínculos familiares são, por essas razões, muito graves” (p. 269). Segundo Klaus & Kennel (1993), um levantamento das necessidades da família torna patente que a maioria das instalações e dos procedimentos em hospitais–maternidades são freqüentemente inadequados para satisfazer tais necessidades. Gasparetto & Bussab (2000), em estudos sobre os primeiros cuidados em maternidades após o nascimento do bebê, concluem sobre a necessidade de trabalho preventivo e de encaminhamentos sobre os comportamentos e as reações do bebê durante a estada da mãe no hospital.
O próprio Brazelton, em 1951 (citado por Klaus & Kennel, 1993), considerara que o fato institucionalizado da interação precoce mãe-bebê veio da importância crescente que foi sendo dada aos aspectos médicos e científicos do parto e que, sob o impacto de salvar as vidas das mães e dos bebês, dedicou-se menos atenção às implicações psicológicas e sociais dessas relações. Winnicott, em 1945 (Winnicott, 1996), para descrever o que ocorre sobre esse fato, diz que a mãe, mesmo quando fisicamente exausta e dependente da enfermeira e do médico, é a única pessoa que pode apresentar o mundo apropriadamente ao bebê de modo que faça sentido para ele. Assim, os instintos naturais não podem evoluir se ela está amedrontada, se não vê o bebê quando este nasce, ou se o bebê é trazido apenas em
períodos estabelecidos, que as autoridades julgam ser apropriados para a finalidade de amamentação. Também explica que as coisas não funcionam assim. O leite da mãe não flui como uma excreção; é uma resposta a um estímulo, e este estímulo é a visão do bebê, seu cheiro, seu contato e o som de seu choro que indica necessidade.
Eyer (1992) alega que médicos pediatras, geralmente, têm pouca formação e treinamento em pesquisa para que seus estudos sejam aceitos em uma comunidade científica. Ela admite, porém, não descartar completamente tais pesquisas, até o ponto em que os pesquisadores alcançaram melhorias relativas na organização hospitalar e para a proximidade familiar.
Tendo em vista a exposição sobre as evidências teóricas e empíricas relevantes para este trabalho, é examinada no presente estudo a seguinte hipótese: se a separação pós-natal forçada influencia a comunicação precoce entre a mãe e o bebê, espera-se encontrar diferenças entre os dois grupos estudados quanto à troca de sinais associada às interações entre a díade e os comportamentos relacionados à primeira mamada.
Com a intenção de alcançar o objetivo deste estudo, entende-se ser necessária a utilização de uma metodologia que possa tornar observáveis as categorias finas de comportamentos e que permita microanálises com fidedignidade.
2. METODOLOGIA
2.1. Sujeitos
Participaram do estudo 20 díades mãe-bebê, divididas em dois grupos de 10 díades: controle e experimental. No grupo controle, as díades tiveram contato pós-natal imediato, no qual os bebês ficavam nos braços da mãe, saindo juntos para a enfermaria, o que é um procedimento da maternidade na qual estavam internados. No grupo experimental as díades foram submetidas à separação forçada pós-natal, sendo também este um procedimento da maternidade.
Todas as mães eram primíparas e usuárias da rede de saúde pública. Tiveram uma gestação sem intercorrências, segundo os critérios de sua ficha médica, e parto vaginal. Todos os bebês nasceram a termo, entre 38 e 40 semanas, e em condições saudáveis, segundo critério de Apgar (para dados demográficos ver Tabelas 1 e 2). A coleta de dados foi realizada no período entre 12 de junho de 2000 e 14 de abril de 2001. Este período foi longo devido às características imprevisíveis dos sujeitos e pela exigência dos critérios estabelecidos. Muitas vezes os partos das primíparas selecionadas evoluíram, na última hora, para parto cirúrgico, o que as excluiu da pesquisa.
O procedimento de cada coleta de dados nas maternidades escolhidas como campo de estudo iniciava-se pelo contato do pessoal de Enfermagem ou das estagiárias de Psicologia, que avisavam sobre a possibilidade de haver uma participante para a pesquisa que apresentasse o primeiro critério, ou seja, a internação de uma parturiente primípara. Algumas vezes a pesquisadora estava presente na maternidade no momento da internação.
Após a acomodação da paciente, em momento oportuno, era feita uma breve entrevista com a parturiente para verificar os outros critérios e buscar seu assentimento para participar da pesquisa, após a explicação sobre seu funcionamento. Uma vez a parturiente instalada na enfermaria do pré-parto, a contrapartida do observador era acompanhá-la neste período, oferecendo assistência psicológica e, quando fosse do desejo expresso da parturiente, também no período do parto. Em todos os casos, sem exceção, isto ocorreu. Às vezes, quando o processo se alongava muito, a pesquisadora era substituída no acompanhamento do pré-parto pelas estagiárias de Psicologia que, no exercício de suas atividades na maternidade, dispuseram-se, voluntariamente, a fazê-lo. Algumas vezes, estas estagiárias auxiliaram nas filmagens.
2.2. Local
As observações foram feitas em duas maternidades-escola, caracterizadas como instituições públicas de saúde. As instalações utilizadas para o trabalho foram: sala de pré- parto, enfermaria, sala de triagem para internação, sala de parto, berçário e consultório de triagem. O grupo controle foi escolhido em uma maternidade estadual situada em Goiânia. O grupo experimental foi selecionado em uma maternidade pública municipal próxima à Grande Goiânia. As duas maternidades possuem características muito semelhantes e a escolha se deu principalmente por serem maternidades-escola, onde já são desenvolvidos trabalhos acadêmicos com estagiários do curso de Psicologia. Este foi um fator facilitador para a presente pesquisa, pois a presença da pesquisadora e de suas estagiárias ali não é estranha e o ambiente lhes é habitual. As duas maternidades são campo de estágio para
várias áreas do segmento da saúde, tais como: Enfermagem, Medicina (obstétrica e pediátrica), Técnica em Enfermagem, Fonoaudiologia e Psicologia. A maternidade do grupo controle, considerada de médio porte, possui quatro enfermarias com oito leitos cada e uma outra com quatro leitos para o pré-parto. Tem como procedimento pós-parto estabelecer o contato mãe-bebê imediatamente após o corte do cordão umbilical, colocando o bebê sobre o peito da mãe, que o segura entre seus braços por alguns minutos. Saem juntos do centro obstétrico direto para a enfermaria, onde ocorre a primeira mamada, estando o bebê apenas envolto em panos. A maternidade do grupo experimental, considerada de pequeno porte, possui quatro enfermarias, sendo duas com quatro leitos cada, outra com seis e a última com dois leitos para o pré-parto. Esta maternidade tem como procedimento pós-parto levar o bebê ao berçário para os cuidados de rotina (banho, medição, pesagem e colocação de roupas), onde fica aguardando por cerca de duas horas até ser levado à mãe para a primeira mamada. Ambas as maternidades estão situadas em bairros de classe média baixa e atendem diretamente ao Sistema Único de Saúde do Estado de Goiás (SUS). A maternidade do grupo controle tem como especificação ser “Hospital Amigo da Criança”, título recebido da UNICEF.
2.3. Categorias comportamentais
O estudo piloto foi feito durante o mês de abril de 2000, tendo sido escolhida para este fim uma terceira maternidade, a “Santa Casa de Misericórdia de Goiânia”, não envolvida no estudo, com a intenção de evitar a inferência na construção das categorias comportamentais a serem observadas (Sigolo & Alves, 1998). Nesta fase do estudo foram
estabelecidas as categorias comportamentais envolvidas no tema, compondo o etograma utilizado na pesquisa. Seis díades mãe-bebê foram filmadas durante as interações da primeira mamada, com o intuito de coletar dados sobre a duração e a seqüência das trocas interacionais da díade, registrando possíveis encadeamentos de comunicação precoce e possíveis correlações entre as respostas comportamentais da mãe e do bebê. Também foi registrada a seqüência de interações sociais rápidas, como é o caso de olhar e sorrir. A técnica de filmagem contínua, usada neste trabalho, permitiu a coleta de dados tanto sobre interação de longa duração (amamentação) quanto de interações rápidas (Mendes, no prelo).
2.3.1. Comportamentos da mãe
Amamentar (Am) – Dar o seio, amparando o bebê no braço ou simplesmente mantendo-o
próximo ao seio, estando a mãe em qualquer posição.
Vocalizar (Vc) – Emitir sons suaves e em tons mais baixos do que a voz habitual, dirigidos
ao bebê, tais como: tsi, tsi, tsi ...., chi, chi, chi ..., nã, nã, nã ...
Falar para o bebê (Fl) – Emitir palavras referentes a ele e a ele dirigidas.
Olhar o bebê (Ob) – Dirigir e fixar os olhos em qualquer parte do corpo do bebê.
Conversar com os outros (Co) – Conversar com qualquer outra pessoa sobre qualquer
outro assunto.
Contrair a boca (Cb) – Apertar os músculos em volta da boca e os lábios, mudando a
Segurar o peito (Sp) – Sustentar o peito com a mão, apertando a região da auréola entre os
dedos, enquanto aguarda que o bebê tente sugar e também enquanto mama.
Apertar o peito (Ap) – Fazer movimentos com os dedos para comprimir o peito na região
da auréola, roçando o mamilo na boca do bebê e introduzindo-o entre os lábios dele.
Afagar o bebê (Af) - Tocar com as mãos ou as pontas dos dedos qualquer parte do corpo
do bebê.
Sorrir (So) – Distendendo o músculo da face, em relaxamento.
Outros comportamentos da mãe (Outm) – Emitir outros comportamentos relacionados à
interação, não descritos previamente nas categorias.
2.3.2 Comportamentos do bebê
Mamar (Ma) – Abocanhar o mamilo e parte da auréola, com movimentos de sugar e de
deglutir o leite.
Chorar (Ch) – Durante a tentativa de mamar, quando o seio lhe escapa ou não consegue
abocanhá-lo, ou em outra circunstância qualquer durante a mamada.
Gemer (Gm) – Durante a tentativa de mamar ou mamando.
Mexer (Mx) – Movimentar a cabeça e a face em direção ao seio, ao contato com o corpo
da mãe ou movimentar qualquer outra parte do corpo.
Olhos abertos (Oa) - Fixos, dirigidos à mãe, ao seio ou a qualquer outro foco.
Boca-seio (BS) – Abocanhar o mamilo e parte da auréola sem ação de sugar, mantendo
Outros comportamentos do bebê (Outb) – Emitir outros comportamentos relacionados à
interação, não descritos previamente nas categorias.
2.4. Gravação em vídeo
Após o retorno à enfermaria, quando o bebê era levado à mãe ou chegava junto com ela e se posicionava para a primeira mamada, iniciava-se a gravação do vídeo da díade focal. A câmera era posicionada manualmente, de forma que ficassem visíveis o rosto do bebê, o seio e o rosto da mãe. As filmagens foram feitas imediatamente após o parto, com as mães já orientadas anteriormente sobre a pesquisa e tendo dado seu consentimento prévio. Eram, então, instruídas a proceder naturalmente, pois não haveria interferência por parte de quem estava filmando em seu contato com o bebê para a primeira mamada. Quando fatores externos interferiram, contaminando a interação, a filmagem continuou, porém foi descartada da amostra. Isto aconteceu inúmeras vezes, até serem obtidas as 20 díades dentro dos critérios totais. Este fato levou à perda de 21 díades filmadas nos dois grupos. A filmagem contínua do registro dos dados teve duração de 15 minutos. O tempo de duração da primeira mamada foi livre para a mãe.
2.5. Análise de vídeo
Os 15 minutos filmados em fita de vídeo VHS (Panasonic, RJ 258, Palmcorder, VHS C) foram analisados em um recorte de 30 segundos, com uma janela de 10 segundos, sendo igual a 60 registros para cada díade observada. Considera-se que o total de 1.200
registros analisáveis obtido neste estudo foi significativo para demonstrar o fenômeno estudado. Portanto, foi o total destes registros, mais do que as 20 díades observadas, que conferiu fidedignidade a este trabalho (Martin & Batenson, 1986). A análise foi feita pela pesquisadora e por duas alunas do curso de Psicologia, voluntárias e preparadas para participar desta etapa da pesquisa, usando uma ficha de amostra pontual (Apêndice). As três observadoras assistiram simultaneamente cada filme, em toda a sua duração. Durante a janela de 10 segundos pontuaram todos os comportamentos categorizados em fichas separadas sem se comunicar. Após a análise, conferiram as pontuações entre duas das observadoras e as discordâncias foram testadas com a terceira observadora. Ao final, obteve-se um grau de concordância de 99,3 %, através de análise de covalidação dos dados (Tabelas 3 e 4).
2.6. Análise estatística
Espera-se encontrar nas correlações que os bebês do grupo controle sejam mais ativos, alertas e participativos do que os bebês do grupo experimental. Também é previsível que os comportamentos da mãe, direcionados para o bebê, mostrem correlações significativas com os comportamentos dele, pois são indicadores de estar alerta, ativo e participativo, em se mexer, ficar de olhos abertos, mamar e emitir outros comportamentos de interação. Em contrapartida, os comportamentos esperados da mãe seriam os de falar para o bebê, olhar para ele, sorrir, afagá-lo, emitir outros comportamentos de interação e falar menos com outras pessoas. Os comportamentos de maior responsividade-alerta dos bebês do grupo controle devem determinar a diferença entre os dois grupos, mas não
isoladamente e sim, correlacionados com as variáveis comportamentais da mãe na situação da primeira mamada (Tabelas 7 e 8)
O teste de significância de Pearson foi usado para verificar a existência e a força das correlações entre as variáveis comportamentais da mãe e do bebê. No entanto, a primeira análise concentrou-se em uma análise exploratória dos comportamentos das mães e dos bebês nos dois grupos, ao longo das sessões. Esta análise foi feita utilizando-se as Figuras de 1 a 18, que foram construídas com os números absolutos obtidos das fichas de amostra pontual (Tabelas 5 e 6).
3. RESULTADOS
3.1. Freqüência cumulativa dos registros dos grupos controle e experimental
As análises de vídeo mostraram resultados que compuseram 600 registros comportamentais analisáveis para cada grupo estudado (Tabelas 5 e 6).
Comparando-se a freqüência cumulativa dos comportamentos das mães e dos bebês dos grupos controle e experimental vê-se as diferenças comportamentais descritas a seguir.
Comportamentos da mãe:
Amamentar (Am) – As mães do grupo controle foram mais consistentes no
amamentar [Figura 1(a)]; todas amamentaram de forma igual ao longo da sessão, com exceção da participante 8, que teve um registro a menos. No grupo experimental vê-se mais variabilidade entre as participantes [Figura 1(b)], sendo que quatro delas pararam de amamentar antes do término da sessão (participantes 2, 4, 7 e 8) e uma, além disso, iniciou a sessão tardiamente (participante 2).
Olhar o bebê (Ob) – As mães do grupo controle [Figura 2(a)] foram mais
consistentes neste comportamento. Todas olharam para o bebê de forma igual ao longo da sessão e, novamente, a participante 8 foi uma exceção, com um registro a menos. No grupo experimental [Figura 2 (b)] vê-se mais variabilidade entre as participantes, sendo que cinco delas pararam de olhar o bebê antes do término da sessão (participantes 1, 5, 7, 9, 10).
Apertar o peito (Ap) – As mães do grupo controle [Figura 3(a)] mostraram
variabilidade entre as dez participantes. Neste comportamento, mostraram maior freqüência que as mães do grupo experimental [Figura 3(b)]. Sete participantes (1, 2, 3, 4, 5, 6, 9)
foram aumentando a freqüência de apertar o peito ao longo da sessão. Apenas duas participantes diminuíram este comportamento (8 e 10). A participante 10 diminuiu logo após os cinco primeiros minutos e a participante 8 só veio a fazer isto nos últimos cinco minutos da sessão. A única exceção deste comportamento no grupo controle foi a participante 7, que em nenhum momento apertou o peito.
Outros comportamentos da mãe (Outm) – Neste comportamento, as mães do
grupo controle [Figura 4(a)] mostraram muita variabilidade e todas aumentaram a freqüência nos cinco minutos finais da sessão, com exceção da participante 7, que não emitiu outros comportamentos. No grupo experimental [Figura 4(b)] vê-se que a variabilidade é bem menor, pois quase todas as mães não emitiram este comportamento, tendo sido emitido somente por três participantes (4, 5 e 6), porém com baixa freqüência, evidenciando, respectivamente, um, cinco e dois registros ao longo da sessão.
Segurar o peito (Sp) – Vê-se que as mães dos dois grupos comportaram-se de
forma semelhante quanto à freqüência deste comportamento, pois quase todas seguraram o peito ao longo da sessão, em uma freqüência alta. Porém, a diferença é evidenciada pelo fato de que seis mães do grupo controle [Figura 5(a)] mantiveram freqüência alta até o final da sessão (participantes 1, 3, 4, 5, 8 e 10), sendo que as participantes 8 e 10 diminuíram apenas um registro no final. Já no grupo experimental [Figura 5(b)], apenas uma manteve a freqüência máxima até o final da sessão (participante 6). A participante 1 só alcançou o registro máximo nos últimos cinco minutos da sessão.
Conversar com os outros (Co) – Este comportamento também mostra diferença
entre os dois grupos [Figura 6(a) e (b)], contudo de menor significância em comparação com os outros comportamentos já descritos. As mães do grupo controle [Figura 6(a)]
conversaram pouco com outras pessoas ao longo da sessão, com variabilidade mínima entre o grupo, com exceção da participante 4, que teve 10 registros a mais que as outras. No grupo experimental [Figura 6(b)] vê-se um pouco mais de variabilidade entre as participantes. Três mães pararam de conversar antes do término da sessão (participantes 1, 3 e 5). A participante 6 teve um registro a mais no término da sessão e a participante 4 manteve apenas um registro ao longo da sessão.
Todos os demais comportamentos descritos a seguir não mostraram diferenças significativas entre o dois grupos.
Contrair a boca (Cb) – As mães do grupo controle mostraram pouca variabilidade
neste comportamento [Figura 7(a)]. Nove mães contraíram a boca de forma quase igual ao longo da sessão, com exceção da participante 3, que teve cinco registros a mais que a participante 9 e três registros a mais que as outras. No grupo experimental [Figura 7(b)]