Les indications de la reconstruction mandibulaire :

a. Délai de reconstruction :

 _{Reconstruction immédiate :}

Lorsque la PDSM est créée par le chirurgien, la reconstruction dans le même temps est toujours souhaitable. Elle est plus simple et donne les meilleurs résultats. C’est la situation habituelle des PDSM liées à une résection carcinologique ou pour tumeur bénigne.

 Reconstruction ultérieure :

Cette situation se rencontre de plus en plus fréquemment en cancérologie. La pratique de la buccopharyngectomie transmandibulaire sans reconstruction reste encore assez répandue, quelquefois par habitude, quelquefois parce qu’elle est justifiée par l’état pathologique du patient. Mieux informés, les patients demandent fréquemment une réparation secondaire. Cette situation est délicate et la reconstruction, toujours difficile du fait de la sclérose postradiochirurgicale, même bien menée, apporte peu de bénéfice. Le geste chirurgical, quelquefois particulièrement délicat, peut générer des séquelles.

Dans notre série, la reconstruction mandibulaire a été réalisée dans le même temps opératoire pour la plupart des cas (91,6% des cas) et différé dans un cas (8,3%) avec pose d’un mainteneur d’espace à titre provisoire ce qui concorde avec les données de la littérature, où la reconstruction immédiate a été la plus privilégiée [11,57,58,59].

b. Le but :[55]

Vu l’importance fonctionnelle et esthétique de cette région de la face, et la complexité de ses lésions, le traitement de la perte de substance mandibulaire doit être échelonné dans le temps et cherchera à atteindre trois buts :

 _{But vital :}

Un traitement d’urgence s’impose, afin de corriger les troubles locaux ou généraux qui peuvent menacer la vie du patient, à savoir, le risque asphyxique , les troubles hémorragiques et l’état de choc.

 But fonctionnel :[60]

− _{Rétablir la continuité mandibulaire,}

− _{Rétablissement des fonctions perdues ou perturbées,}

− _{Restituer un volume osseux adéquat et une forme anatomique adaptée,} − _{Restaurer les défauts des tissus mous.}

 But esthétique :[11]

Assurer un contour facial le plus harmonieux possible afin de permettre une réintégration des patients dans leur entourage social et professionnel.

Il s’agit d’un traitement complexe, du fait de la spécificité anatomique et fonctionnelle de cette région cervico-faciale.

c. Indications :

Elles sont extrêmement variables de plus il s’agit d’un sujet en pleine« révolution », donc susceptible d’évoluer rapidement au cours des prochaines années. Une reconstruction idéale vise à obtenir un arc solide restaurant les fonctions masticatoire, phonatoire, et esthétique. Les paramètres qui conditionnent le choix du procédé de reconstruction sont fonction de la perte de substance et du patient.

 _{Concernant la PDSM on a :}

− _{L’étiologie est le facteur déterminant : traumatologique, tumorale (bénigne ou} maligne) ou infectieuse ;

− _{La taille ;} − _{La localisation ;}

 Concernant le patient : − _{L’âge ;}

− _{L’état général ;}

Selon certains auteurs ; il faut y adjoindre la notion du plateau technique disponible au même titre que l’expérience de l’équipe opératoire.

Quand le choix est vaste il faut alors choisir les moyens permettant une restauration fonctionnelle aussi proche que possible de la normale au prix de séquelles réduites au niveau du site donneur.

 _{Les moyens prothétiques : [107,99]}

Ils continuent à jouer un rôle primordial en permettant l’immobilisation des fragments osseux indispensable à la prise des greffons au niveau du site receveur même si ils sont en perte de vitesse du fait de l’amélioration des moyens de reconstruction osseuse utilisant un os autologue.

− _{En pathologie tumorale bénigne :[11,108]}

L’exérèse de tumeurs bénignes étendues peut en représenter une indication si l’âge ou l’état général du patient contre-indique toute tentative de reconstruction en raison de la qualité de vascularisation des tissus de recouvrement.

− _{En pathologie tumorale malignes :}

L’importance de la résection des téguments et la nécessité d’une radiothérapie préalable ou secondaire représentent des contre-indications a priori à ces procédés.

− _{L’ostéoradionécrose :}

Représente une contre-indication absolue à l’emploi de ces moyens.  _{Les indications des moyens chirurgicaux : [11,99]}

Les indications des différents procédés chirurgicaux déjà évoqués sont fonction des paramètres locaux et généraux.

L’état local, le volume de la perte de substance osseuse, les lésions associées, l’état des téguments de voisinage en particulier sur le plan vasculaire, la morbidité au niveau du site donneur, la durée prévisible de l’intervention, l’état général du patient et l’étiologie permettant de définir le type de reconstruction nécessaire.

− _{En pathologie tumorale bénigne :[109]}

Après résection d’une tumeur bénigne, une reconstruction s’impose.

Les tissus de recouvrement sont de bonne qualité donc l’utilisation de greffons osseux libres est parfaitement licite en première intention si la longueur n’excède pas les 6cm.

Le site de prélèvement le plus souvent choisi est la crête iliaque ou la côte.

La réhabilitation dentaire précoce utilisant des implants endo-osseux est impossible en raison du remodelage qui s’opère sur le greffon.

Chez l’enfant, il est possible de réaliser une greffe osseuse mais il faut aussi tenir compte du considérable potentiel de régénération osseuse du périoste et des modalités de la croissance adaptative qui rendent l’abstention thérapeutique dans certains cas particuliers parfaitement licite.

Chez le sujet âgé, l’utilisation d’endoprothèses, si la couverture tégumentaire est assurée, ne pose aucun problème de même que l’abstention en cas de PDSM de type 3ou 4.

D’autre part, dans les PDS étendues ou si des sacrifices tégumentaires s’imposent, les TOLV deviennent alors indiqués en reconstruction immédiate.

Les LOMC ne sont pas à proposer de première intention compte tenu de l’excellent pronostic des lésions qui impose de rétablir une morphologie et fonction incluant la réhabilitation prothétique.

− _{En pathologie tumorale maligne :}

Les LOMC, malgré la précarité de la vascularisation osseuse qui les fait assimiler sur le plan de leur ostéo-intégration à des greffons libres, présentent l’avantage d’apporter une ambiance vasculaire favorable par leur pédicule musculaire. Leur implicité, leur fiabilité, font qu’ils peuvent en carcinologie rester le moyen le plus employé dans le cadre de la reconstruction des PDSM. La limite de ces transplants réside dans la localisation des champs d’irradiation par rapport au pédicule vasculaire. L’absence d’impédance spatiale des différents composants de ces LOMC, le peu d’apport osseux, la morbidité du site donneur et la nécessaire préservation par une dissection minutieuse des connexions vasculaires existant entre le muscle et le segment osseux prélevé ainsi que la difficulté de mise en place d’implants rendent ces méthodes moins intéressantes que les lambeaux libres.

Plusieurs auteurs leur préfèrent les TOLV en raison du terrain irradié et de la quantité d’os apportée nécessaire pour la reconstruction d’une chirurgie carcinologique étendue.

− _{Dans l’ostéoradionécrose : [110]}

Elle pose des problèmes tout à fait particuliers, les moyens prothétiques intra focaux et les greffons osseux libres sont voués à l’échec compte tenu de l’état vasculaire local, de même les transplants osseux autologues assistés sont inopérants d’autant que leur pédicule est souvent situé dans le champ d’irradiation et peut donc présenter des radiolésions vasculaires qui compromettent la survie du lambeau.

Les TOLV représentent alors la seule alternative possible. Ils apportent de l’os vivant du fait de vascularisation médullaire et/ou périostée. La qualité et la vascularisation du lit receveur osseux et tégumentaire n’ont pas d’influence vu l’autonomie vasculaire de l’os transplanté ; à condition que, l’état général du patient et le pronostic évolutif de la maladie soient favorable.