Les formes cliniques

Cependant, même lorsque l’infection est contrôlée, la survenue de cicatrices est possible, traduisant des lésions de fibrose interstitielle plus ou moins étendues.

Lorsque l’atteinte parenchymateuse est extensive, elle peut entraîner une diminution du volume rénal global, dans 4 à 6 semaines après la phase aigue de l’infection.

Ces cicatrices prédominent aux pôles en particulier aux pôles supérieurs [183]. Plusieurs études mettent l’accent sur l’altération de la fonction rénale et le risque

d’hypertension artérielle à long terme. L’étude systématique de la filtration glomérulaire et du flux plasmatique rénal révèle une altération significative chez les enfants qui ont présenté plusieurs épisodes de pyélonéphrite avant l’âge de 3 ans.

Ces altérations de la fonction rénale sont proportionnelles à l’importance des cicatrices et ne prêtent à conséquence que si l’atteinte est bilatérale, témoignant alors de lésions de

glomerulosclérose progressive, mise sur le compte de l’hyperfiltration à laquelle sont soumis les glomérules des zones non cicatricielles. La protéinurie qui en découle a ainsi une valeur pronostique ; elle est d’autant plus importante que la taille des reins est réduite et que la filtration glomérulaire est diminuée.

L’insuffisance rénale peut survenir en l’absence d’hypertension artérielle, de récidives infectieuses, et même après correction chirurgicale du reflux [184].

6. Les formes cliniques:

6.1.Les infections des obstacles chroniques :

Les obstacles chroniques peuvent s'infecter avec tous les degrés entre l'obstacle modéré et l'hydronéphrose ancienne et évoluée et toutes les évolutions entre l'hydronéphrose infectée et la véritable pyonéphrose avec rétention purulente dans les cavités dilatées, dans le

parenchyme rénal et avec une extension périrénale.

Par le même mécanisme ; les diverticules calicielles peuvent s'infecter et se présenter comme des collections ou des abcès du rein [185].

- Signes d'une hydronéphrose infectée :

Les signes les plus fréquemment rencontrés sont : le contour échogène des cavités, de fins échos internes pouvant être déclives et se présenter sous forme d'un sédiment avec un niveau, un épaississement des parois de la voie excrétrice.

Ces signes peuvent tous manquer et les cavités peuvent garder leur caractère transsonique et ce n'est que le contexte clinique et biologique qui peut en apporter la preuve comme le prélèvement cytobactériologique des urines lors de la réalisation de néphropyélostomie percutanée [185].

- Signes d'une pyonéphrose évoluée :

C'est la disparition de toute épaisseur de parenchyme en regard des cavités très dilatées contenant de nombreux échos, avec des cavités intraparenchymateuses et surtout une infiltration périrénale mieux visible en scanner qu'en échographie. Cette pyonéphrose est

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habituellement secondaire à un obstacle lithiasique et plus rarement à d'autres causes d’obstacle [185].

6.2.Les infections du diabétique :

Les infections urinaires sont très fréquentes chez le diabétique, une bactériurie asymptomatique est trois fois plus fréquente que chez le sujet non diabétique.

Tout déséquilibre d'un diabète ou toute décompensation incitera à la recherche d'une infection souvent torpide, évoluant à bas bruit. Les germes en cause ne sont pas différents de ceux habituellement rencontrés [186].

Les infections du diabétique tirent leur gravité de ce caractère insidieux, expliquant le diagnostic souvent tardif.

Les facteurs expliquant la gravité de ces infections sont la glycosurie, la parésie vésicale, l'hypotonie fonctionnelle des voies excrétrices et le terrain vasculaire : l'ischémie des tissus qui favorise le développement des formes diffuses de pyélonéphrite avec des foyers de nécrose et des abcès, avec évolution possible vers des formes emphysémateuse et des nécroses papillaires. L'imagerie de l'infection urinaire du diabétique doit tenir compte des risques de néphrotoxicité liés à l'utilisation des produits de contraste, surtout en cas d'insuffisance rénale associée ou de décompensation du diabète.

La cystite emphysémateuse et la pyélonéphrite emphysémateuse représentent les particularités des IU chez le diabétique.

Il s'agit d'une infection nécrosante de la paroi vésicale ou du parenchyme rénal avec production de gaz à l'intérieur du parenchyme et des voies excrétrices et diffusion possible à l'espace périrénal. Elle survient dans 90 % des cas, associée à une uropathie obstructive dans 30 % des cas.

Sur le plan physiopathologique, cette production de gaz est attribuée à la fermentation du glucose urinaire au contact des tissus dont la nécrose est favorisée par la thrombose vasculaire [187].

6.3.Les infections nosocomiales :

L'infection urinaire est la plus fréquente des infections nosocomiales.

Il est estimé que 80 % des infections urinaires nosocomiales sont liées à la présence d'une sonde vésicale. Les autres infections sont dues à des manœuvres urologiques ou radio-urologique [188].

- Infection à « Corynebacterium urealyticum » :

C'est un micro-organisme à Gram positif, aérobie, avec une forte affinité pour le tractus urinaire, résistant à de multiples antibiotiques habituellement utilisés en pathologie infectieuse urinaire. Il est en effet responsable des formes de« cystite incrustante » ou de « pyélite incrustante» décrites initialement chez les patients transplantés rénaux, 6 à 36 mois après la transplantation.

Cette infection nosocomiale est décrite avec d'autres facteurs favorisants tels la présence

prolongée de cathéters vésicaux, urétéraux ou de néphrostomie, une uropathie obstructive ou bien encore un dysfonctionnement vésical [189, 190].

Cliniquement, la « cystite » ou la « pyélite incrustante » se caractérise par des épisodes

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la fonction rénale.

La constatation de calcifications de la paroi vésicale ou des parois de la voie excrétrice supérieure est le signe caractéristique de cette infection rare.

Le traitement associe au traitement antibiotique, une acidification des urines par voie générale et surtout locale, par la mise en place d'une sonde de pyélostomie, et dès que les calcifications commencent à disparaître mettant à nu la muqueuse, une endoprothèse est mise en place pour éviter les sténoses de la voie excrétrice [191].

- Infection à Candida :

Ce germe saprophyte rencontré le plus souvent au niveau de la peau, du tube digestif, et du bas appareil urinaire, se développe dans certaines circonstances pathogènes : diabète,

immunosuppression, antibiothérapie au long cours, cathéters, prématurité, obstruction chronique des voies urinaires.

Il faut distinguer l'obstacle favorisant le développement de l'infection, quelle que soit sa nature et l'obstruction de la voie excrétrice par les amas de filaments candidosiques qui peuvent former une « boule fungique ».

La mise en évidence d'une telle masse « intracavitaire » non calcifiée évoque le bézoard candidosique ou un amas mycélien.

Les signes d'appel cliniques sont souvent non spécifiques [192]. - Infections par voie hématogène :

Le tableau clinique est celui d'une septicémie ou de décharges bactériémiques ou d'un syndrome inflammatoire inexpliqué.

Tant qu'il n'y a pas de communication avec la voie excrétrice urinaire, les signes irritatifs ou infectieux du bas appareil urinaire peuvent manquer et l'ECBU peut rester stérile. Seules les hémocultures lors de bactériémies pourront apporter un éventuel diagnostic positif et

bactériologique.

Il s'agit de véritables emboles septiques dont l'origine peut être une endocardite, un foyer infectieux dentaire, osseux, digestif, respiratoire ou bien une porte d'entrée cutanée. La porte d'entrée peut aussi être urinaire rendant ainsi plus difficile la distinction entre une infection ascendante et hématogène.

Le diabète et tous les états d'immunodépression favorisent le développement de telles infections. Les germes les plus fréquemment rencontrés sont le staphylocoque doré et le streptocoque [192].

6.4.Les infections spécifiques :

- Bilharziose :

Si tout le tractus urogénital peut être atteint, il existe des zones de ponte préférentielles : la vessie, la prostate et les vésicules séminales sont constamment microscopiquement atteintes.

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Au niveau de la vessie, peuvent être individualisés des calcifications, un épaississement pariétal diffus ou localisé et des irrégularités muqueuses vésicales. Il est intéressant de souligner la difficulté de détection des calcifications de la paroi vésicale en raison de leur forme linéaire [193].

- Tuberculose :

La tuberculose creuse les parenchymes et sténose les conduits. Les signes urographiques sont bien connus et restent la meilleure façon de comprendre et de décrire les lésions sténosantes et rétractiles de la voie excrétrice avec désorganisation des cavités pyélocalicielles, amputation d'un territoire calicielles, images d'addition des fonds de calice, diminution de la capacité vésicale. Les cavernes parenchymateuses et/ou parenchymocalicielles sont mieux analysées en scanner surtout quand elles ne s'opacifient pas : elles se traduisent par des cavités intrarénales ne

déformant pas le contour du rein, de contenu liquidien parfois calcifié, avec une paroi épaisse et régulière. Les lésions sont souvent multiples, intéressant un ou plusieurs territoires lobaires [194].