Les fenêtres

Na perspectiva de desembaraçar os fios dessa trama complexa, iniciamos com a apresentação da RAPS Natal/RN. Nossa intenção é desvendar os dispositivos territoriais, assim como os fluxos assistenciais e parcerias intersetoriais referentes à linha de cuidado da atenção psicossocial identificadas em nível municipal para, então, compreendermos como se tem desenvolvido o cuidado continuado em território.

O desenho apresentado na figura 3 (página 74) foi elaborado a partir de informações provenientes dos sites da SMS, da Secretaria Municipal de Meio Ambiente e Urbanismo (SEMURB/Natal), da Sala de Informação em Saúde da Prefeitura Municipal do Natal, do Cadastrado Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), do Observatório de Direitos Humanos da Secretaria Municipal de Desenvolvimento Social (SEMDES/Natal), além de dados provenientes da Coordenação Municipal de Saúde Mental, de anotações feitas em diário de campo da pesquisadora e de relatos dos sujeitos desta pesquisa.

Na figura, que tem como imagem de fundo o mapa do município do Natal/RN recortado de acordo com a distribuição dos DS, temos a localização dos componentes da referida rede de atenção, congregando os itens instituídos em portaria ministerial (Portaria 3.088/2011) e os dispositivos extra-hospitalares que atendem à demanda em saúde mental, ainda que se afiliem a outro modelo assistencial – como é o caso dos Centros de Especialidades Clínicas, Ambulatórios de saúde mental e unidades mistas. É importante ressaltar que consideramos apenas os serviços vinculados ao SUS.

Figura 3 - Rede de Atenção Psicossocial de Natal/RN, considerando capacidade instalada por Distrito Sanitário, fluxos assistenciais e parcerias intersetoriais.

Para proporcionar melhor visualização e compreensão do desenho, optamos por expor em cada DS o ícone que identifica a existência de determinado componente, não estando relacionadas, no desenho, as quantidades e/ou tipos específicos de serviços dos quais dispõe a rede objeto de análise. Dito de outra forma, consta no desenho a variedade de componentes disponíveis em cada DS. Para ter acesso a maiores detalhamentos sobrea capacidade instalada no município (serviços e localizações), conferir o Apêndice D.

Observando o desenho, percebe-se uma variedade considerável de elementos, o que confirma o crescimento/desenvolvimento da RAPS Natal/RN. A rede dispõe dos seguintes componentes/serviços: no componente Atenção Primária em Saúde, identificamos a existência de Posto de Saúde, Unidades Básicas de Saúde, Unidades de Saúde da Família, Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), Equipes de Consultório na Rua e o Centro de Convivência e Cultura; no componente Atenção Psicossocial Especializada, identificamos a existência de Centros de Atenção Psicossocial dos tipos II, III, AD II, AD III e infantil; na Atenção de Urgência e Emergência encontram-se no território Unidades de Pronto- Atendimento (UPA) e o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), além do Pronto Socorro do Hospital João Machado (PS/HJM); no que se refere à Atenção residencial em caráter transitório encontra-se, em fase de construção, a Unidade de Acolhimento da Saúde; no componente Atenção Hospitalar, o município dispõe de enfermarias especializadas em hospitais gerais – como é o caso da UAP/HUOL e dos leitos disponíveis no Hospital Municipal de Natal, além destes mencionam-se os leitos do Hospital Maria Alice que ainda não foram habilitados (e por isso não foram considerados no desenho) – e de serviços hospitalares de referência para a atenção às pessoas com sofrimento mental e necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas como o HJM, a Casa de Saúde Natal e a Clínica Santa Maria, que apesar de não estarem oficialmente relacionados à RAPS, têm participação significativa no cotidiano da saúde mental do município em foco; em relação às estratégias de desinstitucionalização, localizamos os Serviços Residenciais Terapêuticos; não identificamos até o final do prazo estipulado para a construção de dados desta pesquisa – outubro de 2017 – nenhuma iniciativa relacionada ao componente Reabilitação Psicossocial (que são aqueles referentes às iniciativas de geração de trabalho e renda e às cooperativas sociais).

Ainda em relação ao desenho da rede, comentamos a coexistência de modelos assistenciais no território, fato que se evidencia através da permanência de serviços como unidades mistas, ambulatórios e Centros de Especialidades Clínicas Integradas – os CEI´s. Ao que tudo indica, tais serviços ainda possuem representatividade considerável no cuidado em atenção psicossocial no município.

Sobre esta questão, Mendes (2011, p.102), em análise histórica da saúde pública brasileira, alerta para os esqueletos da matriz “inampsiana” presentes na atualidade. Tais esqueletos são representados por serviços do tipo centros de especialidades médicas, policlínicas, pequenas unidades isoladas produtoras de cuidados especializados, entre outros e vêm resistindo e se multiplicando com novos significantes, porém mantendo “a mesma significação indevida das antigas catedrais flexnerianas”. O que preocupa, na realidade estudada, é que muitos usuários só tem acesso a esse tipo de cobertura, o que certamente traz implicações para a integralidade do cuidado e para o próprio modelo de atenção psicossocial. Obviamente, a reorganização dos serviços per si não é capaz de transformar paradigmas e processos de trabalho, mas, certamente, a coexistência de lógicas paralelas e não complementares de atenção dentro da RAPS ao invés de promover auto-organização e avanço da rede, fragilizam-na.

Analisando por DS podemos perceber como área de menor cobertura assistencial, em termos de variedade de serviços disponíveis, o DS Norte I que, em se tratando de serviços da RAPS definidos em portaria ministerial, apresentam apenas aqueles alocados na APS e a UPA como referência para atendimento de urgências psiquiátricas. Avaliamos o DS Leste como o mais completo em termos de variedade de componentes da RAPS já que lá encontramos serviços da APS, elementos da atenção psicossocial especializada, SRT, enfermarias de saúde mental em hospital geral, além de unidade mista, ambulatórios, CEI´s e as sedes de DS e da própria SMS.

Na tentativa de suprir os vazios assistenciais nos DS e aumentar a capacidade de oferta de serviços, existe uma pactuação em nível municipal que promete ampliação da cobertura. No caso específico da atenção psicossocial, esta pactuação se dá da seguinte maneira: o CAPS II Oeste oferece cobertura aos DS Oeste, Norte I e Norte II; o CAPS i Oeste, por sua vez, atende a demanda de todo o município; o CAPS III Leste, abrange os DS Leste e Sul; o CAPS AD III Leste é referência para os DS Leste, Oeste e Sul; e finalmente o CAPS AD II Norte atende às demandas suscitadas pelos DS Norte II, Norte I e Oeste. No que se refere ao atendimento em nível hospitalar o que se dispõe é: o HUOL e o Hospital Municipal de Natal (HMN), ambos localizados no DS Leste, oferecem cobertura assistencial para todo o município; a Casa de Saúde Natal, a Clínica Santa Maria e o HJM, situados no DS Sul abrangem a demanda de todos os DS.

Para pensarmos a cobertura assistencial e até mesmo a repercussão da distribuição espacial dos serviços para a continuidade do cuidado em território revisitemos, ainda que brevemente, os principais modos de organização sanitária da cidade.

A cidade do Natal/RN está dividida em quatro regiões administrativas – Norte, Sul, Leste e Oeste – e em cinco DS – Norte I e II, Sul, Leste e Oeste, como mencionado no tópico destinado à caraterização da pesquisa. Essa configuração sanitária entrou em vigor no ano de 2005 com o intuito de atender às peculiaridades sociodemográficas e sanitário- epidemiológicas locais e à necessidade de intervenção do Poder Público com racionalização estratégica de condutas (NATAL, 2007).

A Região Administrativa Norte ou Zona Norte congrega os DS Norte I e Norte II e é a maior da cidade, tanto em área territorial quanto em termos população (é a que mais cresce), acomodando 38,3% dos habitantes e atingindo a terceira posição em termos de densidade demográfica dentre as quatros zonas da cidade. Está separada das demais zonas de Natal pelo Rio Potengi. A Zona Sul, na qual está localizado o DS Sul, é a segunda maior zona de Natal em extensão territorial e a terceira mais populosa da cidade, com 20,5% da população natalense. É a região de maior renda mensal média por domicílio e de menor densidade demográfica. A Zona Leste é a menor de Natal, tanto em termos populacionais, com cerca de 14,1% da população do município, quanto em extensão territorial e também a que menos cresce, apresentando maior densidade demográfica frente às demais. Compreende bairros importantes para o comércio e é a região mais central da cidade. Nela está a segunda maior renda média mensal por domicílio. A Zona Oeste, na qual está localizado o DS Oeste, é a segunda mais populosa do município, concentrando 27,1% da população de Natal, a terceira maior em área territorial e a segunda no que se refere à densidade demográfica. Possui o maior índice de analfabetismo e a segunda menor renda média mensal por domicílio (MEDEIROS, 2016; NATAL, 2014).

Ao observarmos a capacidade instalada apresentada na figura 3 (página 74) e analisarmos o breve panorama ora explicitado, percebemos algumas inconsistências no próprio processo de distritalização da cidade que podem influenciar o acesso e a circulação dos indivíduos pelas linhas de cuidado. Pensando a linha de cuidado da atenção psicossocial, já que é o objeto de estudo do presente trabalho, O DS Norte I, por exemplo, é o menos assistido em termos de capacidade instalada, mesmo estando na área de maior vulnerabilidade do município. O DS Leste concentra a maior variedade de serviços, sendo que é a menos populosa e apresenta a segunda maior renda média mensal da cidade – um fato que sabemos que influencia na procura por serviços públicos de saúde. Reconhecemos que a capacidade instalada não é garantia de acesso aos serviços nem de qualidade do cuidado prestado. Entretanto, julgamos pertinente trazer a temática à baila, principalmente se considerarmos o contexto da atenção em rede territorial.

Outro ponto a ser considerado são as barreiras geográficas e as distâncias percorridas pelos usuários na busca por cuidados em saúde, principalmente numa cidade de grandes dimensões como é o caso da capital potiguar. A este respeito, um dos sujeitos da pesquisa comenta:

É muito complicado para o usuário sair de uma área Oeste [que não tem CAPS AD] – [ainda que tenha] como referência o CAPS AD Leste ou o CAPS [AD] da Zona Norte – fazer esse trajeto quando ele teria muito mais possibilidade de dar continuidade ao seu tratamento se ele estivesse numa área do [seu] território (D_Brocatelo).

Quando pensamos em barreiras geográficas – a exemplo do Rio Potengi que separa a Zona Norte das demais regiões de Natal – nos remetemos às possíveis implicações tanto para o desenvolvimento desta área em relação às demais localidades do município quanto para o acesso dos usuários aos serviços de saúde. Neste caso, o fluxo é dificultado seja ele partindo dos demais DS rumo aos DS da Zona Norte, seja no sentido inverso. A partir da fala de Brocatelo, ao mencionar a dificuldade vivenciada por usuários em busca de cuidado em outros DS, pensamos o quão penoso é para o sujeito. Não só pelo tempo e o desgaste físico que se empreende nesse trajeto, mas também pelo impacto financeiro do traslado, ainda que seja feito por transporte coletivo.

O município de Natal/RN encontra-se em fase de construção de fluxos assistenciais no que tange a linha de cuidado em atenção psicossocial. Ao longo da circulação pelo território e em reflexões disparadas nas sessões de grupo focal, concluímos que na atualidade da RAPS Natal coexistem dois caminhos percorridos por usuários e uma proposta de fluxo que tenta ganhar corpo no cotidiano da rede. Para explorarmos esses fluxos assistenciais identificados com a pesquisa, utilizaremos três situações ilustrativas e que estão esquematizadas na Figura 3 (página 74).

Imaginemos o território marcado por linhas invisíveis que representam as inúmeras possibilidades de circulação e de interação entre atores, serviços e setores. Apesar de infinitas possibilidades, é preciso, para fazer fluir a RAS, o estabelecimento do caminho que deverá ser percorrido pelo usuário a partir da demanda que ele apresenta, e é justamente esse “caminho” que buscamos tornar visível na Figura 3. Vale salientar, que os fluxos pactuados e implementados no cenário estudado dizem respeito ao atendimento de urgência psiquiátrica.

A primeira situação está assinalada em linhas verdes e representa o fluxo implementado até o término do período de construção de dados desta pesquisa. Ressaltamos

que ele é voltado para a urgência em saúde mental disparada pelo uso de substâncias psicoativas (SPA). Assim sendo, a entrada desse usuário na RAPS Natal/RN pode acontecer tanto via APS com encaminhamento para a atenção psicossocial especializada (CAPS), quanto por demanda espontânea diretamente para o CAPS. Digamos, então, que o indivíduo segue acompanhamento territorial no CAPS – ou APS, caso seja matriciado – e por algum motivo apresenta a necessidade de um atendimento de urgência desencadeado pelo uso de SPA. Neste caso, são duas as possibilidades: na primeira, o indivíduo segue diretamente para o PS/HJM, levado por ambulância do SAMU ou em transporte particular, e lá permanecerá até a estabilização do quadro, de onde retornará para seu domicílio e continuará seguindo o acompanhamento territorial; na segunda, o indivíduo dirige-se até a UPA de seu território, levado via ambulância do SAMU ou em transporte particular, chegando lá passa por um acolhimento com classificação de risco no qual a equipe avalia e decide se este usuário poderá ser estabilizado na própria UPA e na sequência voltar para o segmento territorial, ou se ele deve ser encaminhado para tratamento no HJM, de onde retornará ao domicílio. Ressaltamos, que das situações elencadas a que acontece com mais frequência é a segunda. A implementação do referido fluxo assistencial para SPA promoveu a diminuição dos atendimentos de urgência psiquiátrica no PS/HJM voltados para esta demanda, segundo a coordenadora de saúde mental do município7.

A segunda situação está representada pela linha de tom púrpura corresponde a um fluxo “extraoficial”, uma situação que não é a ideal, mas que acontece com frequência na realidade do município e está mais associada à urgência psiquiátrica por surto psicótico decorrente de transtorno mental. Acompanhando a situação esquematizada na Figura 3 (página 74), temos um indivíduo que segue acompanhamento em serviços de atenção psicossocial especializada e por algum motivo entra em crise. Neste caso, o que acontece com frequência é o direcionamento desse usuário diretamente para o PS/HJM, fato que sobrecarrega o serviço e prejudica a qualidade da assistência. O referido itinerário terapêutico pode ser encontrado na fala de alguns sujeitos desta pesquisa:

Bem, quando eu surto e quando tem um carro na minha casa ou também chama o SAMU, entra no carro e vai direto pra o João Machado, não vai pra o CAPS, vai pra o João Machado pra saber se tem espaço pra ser internado. Mas às vezes o João Machado diz que não tem vaga nenhuma e pergunta se é do CAPS e somos direcionados para o CAPS (U_Bainha).

7

Fala em evento intitulado “Oficina de compartilhamento do cuidado na RAPS/Natal: inovação em saúde mental e fortalecimento de acordos”, realizado no auditório do Departamento de Farmácia Centro de Ciências da Saúde (UFRN) em 13 de Dezembro de 2017.

Quando eu tô legal eu vou pra UBS do bairro, aí quando eu tô precisando muito eu vou me medicar lá no João Machado e aí quando ela me vê ela quer me internar [a psiquiatra de plantão?], mas eu não fico mesmo. Minha irmã assina, eu venho pra casa e depois vou pra o CAPS, aí minha médica toma conta (U_Rococó).

A gente tem o hábito ainda do paciente que teve uma crise você manda para o João Machado. Eu acho que ainda tem aquela ideia que o João Machado é o único hospital... eu não sabia que eu podia pegar um paciente meu e mandar pra UPA (D_Caseado).

A terceira situação está materializada em linhas azuis e representa a proposta de fluxo para o atendimento ao usuário em crise psiquiátrica decorrente de transtorno mental e foi apresentada na oficina anteriormente referida. Vale salientar que este fluxo ainda encontra-se em estágio embrionário, mas que apresenta potencial para oferecer uma resposta satisfatória com vistas ao cuidado em território que se diferencia por retirar o protagonismo do PS/HJM no atendimento à urgência psiquiátrica. No exemplo, o indivíduo entra na RAPS a partir da APS, sendo de lá encaminhado para a atenção psicossocial especializada de onde segue acompanhamento territorial. Ocorrendo uma urgência, o indivíduo segue para a UPA de referência em seu território, sendo levado em ambulância do SAMU ou em veículo próprio. Na UPA, seria feito o acolhimento com classificação de risco e a equipe então definiria se este usuário seria estabilizado na própria UPA (com o auxílio de protocolos de atendimento e com a retaguarda de uma equipe de referência alocada no HMN), retornando posteriormente ao seu domicílio, ou se seguiria o encaminhamento para estabilização no HMN, onde o usuário ficaria por um período máximo de 48h, de onde seguiria para domicílio, para o CAPS, para o hospital psiquiátrico ou para o hospital geral, dependendo da necessidade. No cenário local, a participação do CAPS III na atenção à crise é praticamente inexistente.

A partir da exposição e explicação dos fluxos encontrados na realidade da RAPS Natal, é possível inferir as dificuldades vivenciadas pelos profissionais e usuários na busca pelo compartilhamento do cuidado. Acreditamos que a ausência de fluxos pactuados, ou estando esses fluxos em fase de construção, compromete o processo de articulação entre os atores, tendo em vista que, em muitos casos, os serviços não se reconhecem enquanto responsáveis por determinada demanda, fazendo com que o usuário fique vagando por itinerários labirínticos, culminando com a superlotação dos serviços de atenção psicossocial especializada e do hospital psiquiátrico. A este respeito, um dos sujeitos comenta durante sessão de grupo focal:

Uma coisa importante é ver esse fluxograma onde isso fique muito claro pra equipe que compõe aquele lugar que em alguns serviços isso não é compreendido pela equipe e aí a própria equipe questiona determinado tipo de condução e isso é um fator bastante complicado (D_Brocatelo).

Esse déficit identificado na estrutura fundamental da RAPS Natal/RN representa uma contradição significativa, já que é justamente o estabelecimento de fluxos e a pactuação entre atores, serviços e setores que a compõem que fundamentam o seu estabelecimento enquanto uma rede de saúde.

Merece destaque na figura 3 (página 74) as parcerias intersetoriais. Optamos por incluí-las no desenho esquemático da RAPS Natal por acreditarmos na potência da intersetorialidade – que é produzida a partir da própria rede – para o sucesso da continuidade do cuidado em território, principalmente se considerarmos as peculiaridades socioeconômicas do público ao qual se destina a referida rede de atenção. Outro ponto que despertou o desejo de incluí-las/considerá-las foi o interesse em fomentar uma cultura da intersetorialidade, de promover este despertar para as características sociais que permeiam a demanda por serviços de saúde mental no Brasil. Almejamos conferir visibilidade aos arranjos intersetoriais como um contraponto a subutilização desse tipo de articulação, especialmente no que se refere ao estabelecimento dos fluxos assistenciais.

Mais uma vez, priorizando a inteligibilidade da figura, decidimos apresentar no desenho uma representação dos serviços vinculados a outros setores, para além da saúde, agrupados por semelhança das atividades que neles são desenvolvidas. Sendo assim, temos que: no componente assistência social alocamos os serviços do tipo Centro de Referência de Assistência Social (CRAS), Centro de Referência Especializado de Assistência Social (CREAS), o Albergue Municipal e o Centro Pop; no componente Serviço socioeducativo estão representados os Centros Educacionais (CEDUC´s) e o Centro Integrado de Acolhimento ao Adolescente acusado de Ato Infracional (CIAD), ambos destinados a adolescentes que estão cumprindo medidas socioeducativas; destacamos que são três as unidades de acolhimento da assistência social encontradas no município de Natal, porém para segurança dos indivíduos nelas abrigados o endereço é sigiloso e por este motivo aparecem no desenho da rede distribuídas aleatoriamente no território. Para maior detalhamento dos serviços e suas respectivas localizações confira-se o Apêndice D. Destacamos que foram considerados no desenho aqueles serviços que mantem umas relação forte com a atenção psicossocial, o que, no cenário estudado, aconteceu com os serviços da assistência social e os