Les anti-inflammatoires stéroïdiens : corticoïdes

Ils gardent la première place dans le traitement de l’uvéite, c’est le traitement de première intention qui existe sous plusieurs formes permettant des doses et des voies d’administration variées , ils ont un effet très rapide et leurs effets secondaires sont bien connus et peuvent être prévenus.

Aux cours des infections oculaires, les corticoïdes sont rapidement indiqués soit parce que l’inflammation réactionnelle à l’infection est délétère pour les tissus oculaires soit parce qu’il s’agit d’une infection à forte participation immunologique (tuberculose par ex).

Les modalités d’administration sont très différentes selon l’importance ; la topographie et l’étiologie de l’atteinte oculaire. Ainsi, on distingue :

+Les corticoïdes topiques : sont prescrits en première intention devant toute inflammation du segment antérieur. Le risque de cataracte et d’hypertension oculaire est à signaler surtout en cas d’automédication. L’ophtalmologiste doit contrôler la pression intraoculaire avant et pendant le traitement corticoïde.

Il existe des présentations sous forme de collyres d’acétate de prédnisolone à 1%, collyres d’acétate de dexaméthasone à 0,1%, collyres de fluorométholone.

+Les corticoïdes systémiques : sont prescrits en cas de résistance au traitement local d’une uvéite antérieure, ou en première intention pour une uvéite antérieure majeure, intermédiaire ou postérieure.

En pratique, il est recommandé de débuter les corticoïdes systémiques par des bolus intraveineux de fortes doses de méthylprednisolone (1 à 2 g/j pendant 2 à 3 jours) afin de stopper le processus inflammatoire le plus rapidement possible.

Pour le relais oral, la prédnisone est la molécule la plus privilégiée. La dose d’attaque varie entre 0,5 et 2 mg/Kg/j pendant 4 semaines au minimum suivie d’une réduction progressive jusqu’à une dose minimale efficace voir l’arrêt du traitement. En général, la dose d’entretien varie entre 5 et 10 mg/j, la dégression permet de déceler une éventuelle corticodépendance [151, 152].

+ Les injections périoculaires : sont préférées à la corticothérapie orale si l’uvéite est antérieure, aigue et ne répond pas à un traitement par collyre corticostéroïde ou si l’uvéite est intermédiaire, postérieure ou totale avec un caractère d’emblée sévère,

unilatéral ou d’emblée compliqué par une maculopathie œdémateuse à l’origine d’une baisse d’acuité visuelle.

La concentration du corticostéroïde dans l’humeur aqueuse ou dans le vitré est bien supérieure après une injection péri-oculaire par rapport à la voie orale ; ces injections peuvent être faites soit avec un corticostéroïde simple type dexaméthasone ou retard type triamcinolone.

Les injections périoculaires englobent la voie sous conjonctivale, latéro- bulbaire, et sous-ténonienne.

La voie sous conjonctivale se fait au niveau de la conjonctive à la jonction entre le tiers externe et les deux tiers internes de la paupière en longeant le rebord orbitaire en demandant au patient de regarder vers le haut et en dedans.

La voie péri-bulbaire se fait à travers le cul de sac conjonctival inférieur, alors que la sous-ténonienne au travers de la conjonctive puis du tenon en demandant au patient de regarder vers le bas et en dedans et en longeant la paroi oculaire.

+Les injections intravitréennes : ont fait l’objet de publications récentes en particulier dans le traitement de l’œdème maculaire secondaire à une uvéite et réfractaire à un traitement conventionnel. Les injections sont faites par triamcinolone et comportent un risque accru d’hypertonie oculaire et de développement de cataracte sous capsulaire postérieure [153].

L’injection de 4mg s’effectue par l’administration de 0,1 ml de triamcinolone à 40mg/ml à 3,5-4mm du limbe. Elle est faite de préférence dans la partie inférieure de l’œil (entre 4 et 8 heures) pendant que le patient regarde vers le haut.

Ces injections doivent se faire dans des conditions stériles du fait du risque d’endophtalmie.

Trois complications ont été décrites : une augmentation de la pression intraoculaire, une évolution d’une cataracte et la survenue d’une pseudo-

+ Le dispositif implantable de corticoïde : est une nouvelle méthode qui est toujours en cours d’étude, et qui permet d’améliorer le passage intraoculaire de corticoïdes locaux grâce à l’insertion d’un dispositif au niveau de l’œil, il sera efficace dans le traitement des uvéites postérieures sévères, et fera parti dans l’avenir de l’arsenal thérapeutique des uvéites [155].

Le traitement par corticoïdes surtout si ces derniers sont administré à long terme expose le malade à plusieurs effets secondaires, qui peuvent être résumés dans les complications métaboliques type rétention hydrosodée, hypokaliémie, alcalose métabolique, ostéoporose. .. , des complications endocriniennes par dérégulation de la synthèse des glucocorticoïdes naturelles sous forme d’acné, d’hypertrichose, de troubles menstruels et de diabète…

La corticothérapie expose également à des troubles digestifs type ulcère gastro-duodénal, hémorragie digestive, pancréatite aigue… et des troubles psychiatriques se manifestant par des états dépressifs, d’excitation ou de confusion.

Une attention particulière doit être donnée au risque infectieux, la corticothérapie peut réactiver certains virus, bactéries ou parasites.

Pour pallier contre ces effets secondaires, un régime alimentaire riche en protéines et pauvre en sel doit être respecté durant le traitement.

Un traitement adjuvant associé sera prescrit devant tout traitement prolongé ou à forte dose, ainsi du potassium, du calcium, et de la vitamine D seront prescrit.

Par ailleurs, il convient de toujours rechercher un ulcère, des troubles psychiatriques, une ménopause, une hypertension, une infection virale ou bactérienne avant d’instaurer un traitement corticoïde en cure longue.

Pendant le traitement par corticoïdes, il convient de surveiller la kaliémie, la natrémie, la glycémie, le poids, la pression artérielle, l'état cutané, la tolérance et la bonne prise du traitement qui se fait en une seule prise matinale afin de mimer la libération naturelle de leur équivalent non-synthétique.