Les étapes du changement constituent une stratégie éprouvée pour modifier rapidement la façon dont les organisations de soins de santé assurent les services et les interventions. Il s’agit d’un modèle général pour apporter des changements, mais qui indique précisément les étapes critiques de la mise en œuvre des nouveaux programmes de soins de santé.
L’Institute for Healthcare Improvement (IHI) a développé le concept d’étapes du change-ment en 1995. Le but était de rassembler les groupes d’organisations de soins de santé parta-geant un engagement commun en vue d’apporter des changements en leur sein. Ces groupes, appelés «collaboratives» (concertés), consistent en une vingtaine ou une quarantaine d’or-ganisations de soins de santé différentes qui travaillent ensemble à l’amélioration d’un aspect clinique ou opérationnel spécifique relatif à un problème de santé particulier. Cette opéra-tion se fait en 6 à 13 mois, et les participants suivent la méthode suivant laquelle il faut «Pla-nifier, Expérimenter, Étudier, Agir» pour obtenir de meilleurs résultats. Sous la supervision d’un tableau IHI d’experts nationaux, les équipes concertées étudient, testent et appliquent les connaissances scientifiques les plus récentes afin d’accélérer les améliorations apportées à leurs organisations de soins de santé.
A ce jour, le modèle concerté des étapes du changement a été appliqué à toute une série de maladies chroniques. Le diabète, les dorsalgies, l’insuffisance cardiaque congestive, la dépres-sion et l’asthme ont été au centre de plusieurs entreprises qui ont permis d’améliorer bien des résultats opérationnels et cliniques.
Clinica Campesina, un centre médico-social des États-Unis d’Amérique qui dessert une population de 15 000 malades, constitue un exemple de la mise en œuvre de ces étapes du changement. Quarante pour cent des malades de ce centre sont d’origine hispanique, 50 % ne sont pas assurés et
100 % sont mal desservis sur le plan médical. La prise en charge du diabète a été considérée comme un domaine à améliorer. On a appliqué la méthode des étapes du changement pour réaliser un changement rapide dans la prise en charge de cette maladie chronique. A la fin de la période d’étude, on observait une réduction du taux moyen d’HbA1c, qui était passé de 10,5 à 8,5 chez les malades. Ce résultat est important, parce qu’une diminution de seulement un point de la concentration d’HbA1c signifie une réduction de 15 à 18 % de la mortalité, des crises cardiaques et des accidents vasculaires cérébraux, ainsi qu’une diminution de 35 % des complications cardio-vasculaires. Il est à noter que ces améliorations cliniques ont été obte-nues à Clinica Campesina sans qu’aucune ressource supplémentaire n’ait été apportée.
4. Pr en dr e l es m es ur es p ou r am éli or er le s s oin s a pp or té s au x a ffe cti on s c hr on iq ue s
Résumé
Étant donné les informations dont on dispose actuellement concernant la prévention et la prise en charge des maladies chroniques et de leurs complications, le fait de ne pas se servir de ces connaissances pour modifier les systèmes de soins de santé ne se justifie pas et peut être dangereux pour le futur de nos populations. Les pays et leurs décideurs peuvent continuer dans la voie erronée des soins épisodiques et non planifiés, ou au contraire réorienter leurs systè-mes de soins de santé de façon à améliorer la santé de la population générale. Il en résultera une plus grande prospérité sociale et économique.
On a indiqué dans cette section des stratégies précises à appliquer pour innover dans les soins consacrés aux maladies chroniques. Huit éléments essentiels y ont été décrits pour amé-liorer les soins. Les «éléments constitutifs» des échelons de base, intermédiaire et supérieur du Cadre des soins novateurs pour les maladies chroniques que l’on peut utiliser à l’appui de ces éléments ont été précisés. Des exemples de mesures spécifiques que peuvent prendre les pays ou les régions disposant de divers niveaux de ressources ont été donnés. Les décideurs ont un rôle bien précis à jouer au moyen d’une stratégie qui leur indique où commencer à apporter des changements pour améliorer les soins destinés aux maladies chroniques.
Ces mêmes décideurs disposent également de lignes directrices sur la façon de financer les soins réservés aux affections chroniques. On a présenté des stratégies permettant de veiller à ce que le soutien financier soit suffisant et durable, notamment concernant la façon de générer de nouvelles ressources financières et d’optimiser les appuis financiers existants. C’est maintenant que changements doivent être apportés et la méthode des étapes du changement pour la mise en œuvre d’améliorations rapides au sein des organisations de soins de santé a été décrite.
L’évolution des systèmes de soins de santé peut progresser rapidement sous la direction de décideurs éclairés. L’objectif est d’adopter un nouveau cadre global qui permette d’innover dans des soins pour les maladies chroniques. Ce cadre oblige à penser différemment la façon dont on va dispenser les soins pour les problèmes de santé persistants et fera avancer de façon spectaculaire les efforts visant à résoudre le problème de la gestion des diverses demandes des malades compte tenu du fait que les ressources sont limitées. Grâce à l’innovation, les systè-mes de soins de santé peuvent rentabiliser au maximum des ressources rares et pratiquement inexistantes en passant d’un modèle de soins aigus à un modèle de soins chroniques.
Si la solution visant à améliorer les soins dispensés pour les maladies chroniques est com-plexe, elle peut être simplifiée en utilisant les unités élémentaires des différents échelons du système de soins de santé et en veillant à ce que ces changements soient financés. Il appar-tient aux décideurs de mettre en œuvre des changements là où ils sont possibles aux éche-lons de base, intermédiaire et supérieur du système, en commençant par utiliser certaines des unités élémentaires. Ces changements permettront d’ajouter d’autres unités élémentaires au fur et à mesure et, ultérieurement, d’appliquer l’ensemble du Cadre des soins novateurs pour les affections chroniques afin d’améliorer l’issue des maladies chroniques. Ceux qui se lancent dans l’innovation en tirent immédiatement les bénéfices et sont les garants de la santé et de la prospérité économique future de leurs pays.