d Les anévrysmes des artères viscérales
VII. Evolution et complications :
3. Les éléments de surveillance en USI comportent
– les données chirurgicales (pouls périphériques et débits des drains de Redon) – l’état hémodynamique, s’aidant éventuellement d’un monitorage par cathétérisme cardiaque droit (en fonction des données du bilan préopératoire), reposant sur la pression artérielle, les pouls, la diurèse, l’électrocardiogramme, les enzymes cardiaques. Habituellement, la poursuite de l’expansion volémique est nécessaire pendant les 6 premières heures postopératoires [208].
– l’état respiratoire : arrêt ou maintien de la ventilation mécanique, l’extubation ne devant être réalisée que chez un malade normotherme, non algique, en état hémodynamique parfaitement stable [209]. Cette surveillance repose sur la mesure de la température, l’hypothermie étant associée à une majoration des complications postopératoires [210], la fréquence respiratoire, l’oxymétrie, la gazométrie artérielle et la radiographie thoracique quotidienne ;
– l’examen général, et notamment neurologique et abdominal ;
– les examens biologiques quotidiens : bilan ionique, rénal, numération globulaire et plaquettaire, enzymes cardiaques.
– Au terme de ce bilan est rassemblé l’ensemble des données pour prévoir, diagnostiquer et traiter pendant les 2à 4 jours que dure le séjour en USI.
3-1 Complications per-opératoires [211].
a. Liées à la dissection par exposition des axes vasculaires
• Lésions veineuses. • Lésions artérielles. • Lésions urétérales.
b. Liées à la chirurgie restauratrice :
• Fuites anastomotiques. • Montage inadéquat.
• Thrombose aigue per-opératoire.
3-2 Complications post-opératoires précoces :
a. Complications vasculaires spécifiques :
Elles sont dominées par :
• les complications hémorragiques par lâchage précoce des points de suture pouvant engager le pronostic vital,
• Les complications thromboemboliques qui peuvent être constatées dès le réveil ou survenir dans les heures ou les jours suivants.
Dans notre série, nous n’avons constaté aucun cas avec ce type de complications.
b. Complications cardiaques
Qu’il s’agisse d’insuffisance coronaire aigue, d’insuffisance cardiaque, ou de troubles de rythme, ne sont plus considérées comme la première cause de mortalité après chirurgie aortique, à l’exception de rares auteurs.
C'est une complication grave. Son risque existe dès l'induction anesthésique, lors des phases de clampage et de déclampage aortique, et lors du réveil. C'est dire l'importance d'un monitoring précis et permanent.
c. Complications digestives
Ce sont les complications non vasculaires les plus fréquentes. Elles sont graves, prolongeant le séjour en USI, la durée de ventilation mécaniques et elles majorent la mortalité postopératoire. Leur fréquence est de 0,3 à 10 % des séries selon Farkas et al [211] mais sa traduction clinique est d'environ 3 %. Dans notre série aucun cas d’ischémie colique n’a été signalé.
La durée du clampage, l'état de la vascularisation pelvienne (artère mésentérique inférieure, artères hypogastriques), le bas débit prolongé en sont les facteurs principaux. Le rôle des radicaux libres lors de l'ischémie-reperfusion est également évoqué.
d. Complications pulmonaires
Dans la littérature, les complications pulmonaires sont assez fréquentes, mais pas toujours graves, représentant 10 à 15% [211]. Les pneumopathies de base sont les principales.
e. Complications rénales
Elles peuvent être favorisées par des artères rénales pathologiques (qui peuvent être traitées en même temps que l'anévrysme), par un collapsus peropératoire ou par des emboles dans les lumières artérielles lors du clampage aortique. Le clampage supra-rénal pour le contrôle de l'aorte, la ligature de la veine rénale gauche sont parfois responsables de tubulopathies transitoires. La dialyse peut être nécessaire notamment après chirurgie d'anévrysme rompu. C'est un facteur de mauvais pronostic.
3-3 Complications secondaires
a. Faux anévrysmes anastomotiques :
Ils correspondent à des dilatations constituées de thrombus, de prothèse, de la paroi artérielle native, et de tissus inflammatoires. le risque évolutif de ces faux anévrysmes est majeur et dominé par la rupture de pronostic sombre. Ils nécessitent une prise en charge chirurgicale dans les plus brefs délais.
La fréquence des faux anévrysmes est très difficile à apprécier, car ils restent très longtemps asymptomatiques.
Van den Akker a évalué à 15 ans les risques de faux anévrysme à 10 % au niveau de l’anastomose aortique, à 15 % au niveau d’une anastomose iliaque, et à 25 % au niveau d’une anastomose fémorale [211].
Egalement, toutes les séries retrouvent une incidence accrue de faux anévrysmes au triangle de scarpa.
C’est une complication encore plus fréquente dans le cadre de la MB vu le caractère inflammatoire des lésions. Dans notre série on a rapporté un seul cas d’anévrysme
anastomotique survenant à 17 mois après l’intervention chirurgicale et qui a nécessité une reprise chirurgicale (cas 1).
b. Thrombose de prothese:
Le taux annuel moyen de thrombose est de 2 à 4 %, et tend actuellement à diminuer grâce à l’amélioration des matériaux et des techniques chirurgicales. Les taux de perméabilité couramment retrouvés dans la littérature sont 85 % à 5 ans, 75 % à 10 ans et de 70 % à 15 ans.
Leur traitement n'est pas univoque: médical, pontage chirurgical, thrombectomie chirurgicale ou radio-interventionnelle. En effet, un seul cas de notre série a présenté une thrombose de prothèse à 18 mois d’intervalle de son intervention chirurgical et qui a bénéficié d’une thrombectomie chirurgicale avec un bon résultat.
c. complications septiques
Elles demeurent des complications majeures de la chirurgie des AAA, favorisées par la prise de CTC pré-opératoire et mettant en jeu le pronostic fonctionnel et vital,
La fréquence globale des infections postopératoire peut être estimée aux alentours de 1%, en nette régression par rapport aux décennies précédentes, en raison de la généralisation de l’antibioprophylaxie préopératoire et de l’amélioration des techniques chirurgicales.
3-4 Séquelles
a. Complications sexuelles :
L'éjaculation rétrograde par section des nerfs pré-sacrés est présente chez environ 30 % des patients opérés d'anévrysmes de l'aorte abdominale.
Sa prévention passe par l'absence de dissection de l'artère iliaque primitive gauche notamment, mais elle est parfois difficile à éviter. Ainsi, une information des patients en préopératoire s’impose.
b. Autres complications
Nous ne ferons que les citer, car elles sont très rares, voire exceptionnelles: - L'ischémie médullaire, par naissance anormale d'une artère d'Adamkiewicz.
- Complications urologiques tardives, qui peuvent se voir dans la chirurgie des anévrysmes iliaques sur des artères de petit calibre,
3-5 Mortalité :
On a noté un seul cas de décès par rupture d’anévrysme pulmonaire à 4 ans d’intervalle.
Dans la série de Hamzaoui parmi 519 patients atteints de MB, 13 (2,3%) sont décédés . les causes de décès étaient une atteinte neurologique parenchymateuse du tronc cérébral( 5 patients), des hémoptysies foudroyantes( deux patients), un sd de BUDD CHIARI aigu(un patient), un sepsis grave (un patient), une néphropathie amyloide ( un patient), une néoplasie chez deux patients(un lymphome cérébral et un cancer broncho- pulmonaire) et non précisé chez un patient (110).
Benamour rapporte 10 cas de décès [212].
C.Koksoy rapporte également 6 cas de décès (26%) dans sa série publiée en 2011 [213].
Dans la série de Hassan Tuzun publiée en 2012, parmis 25 patients il a rapporté un seul cas de décès [214].
VIII. Pronostic
La MB évolue par poussées imprévisibles. La sévérité des atteintes étant très variable d’une poussée à l’autre et d’un malade à l’autre. Elle a tendance à « s’éteindre » progressivement avec l’âge.
Les handicaps sont liés à l’inflammation oculaire et à l’atteinte neurologique.
La mortalité est relativement faible ; environ 5% des patients porteurs de la maladie et essentiellement liée aux manifestations vasculaires.
Malgrés le jeune age des patients suivis pour cette affection, mais ils ne sont pas à l’abri des complications secondaires au traitement médical basé essentiellemennt sur la
corticothérapie et les immunosupresseurs.
Les complications artérielles et notamment aorto-iliaques de la MB sont un facteur pronostic très important dans l’évaluation de la maladie.
Le traitement chiurgical des manifestations artérielles de la maladie de Behçet représente un défi pour le chirurgien vasculaire du fait des difficultés per- opératoire en rapport avec le caractère inflammatoire des lésions et de la fréquence des complications, essentiellement représentées par les faux anévrysmes anastomotique et de la possibilité de formation de nouveaux anévrysmes, d'où la nécessité de poser les bonnes indications chirurgicales (chirurgie interventionnelle ou traitement endovasculaire [215] et de toujours associer un traitement médical efficace basé essentiellement sur les immunosupresseurs[216].
L’atteinte aorto-iliaque de la maladie de Bahçet est vraisemblablement sous-estimée si l’on tient compte des donnés autopsiques. Elle doit être connue en raison de son pronostique grave, notamment en rapport avec les lésions anévrysmales.
L’atteinte artérielle pouvant être révélatrice : la maladie de Behçet doit être envisagée de principe devant toute artériopathie inflammatoire. Chez les sujets connus porteurs de la MB, la responsabilité des lésions artérielles doit être systématiquement envisagée devant une sémiologie douloureuse évocatrice ou non clairement explicitée par ailleurs.
Le diagnostic, une fois posé justifie, de part la gravité des localisations anévrysmales, des indications chirurgicales larges mais qui doivent rester sélectionnées car le traitement chirurgical n’est pas dépourvu de complications.
Les endoprothèses commencent à trouver leur place dans le traitement mais on doit garder à l’esprit le risque des faux anévrysmes aux points de ponction et d’insertion du matériel endoluminal, notamment les points d’encrage.
Bien qu’aucun traitement médical n’ait fait ses preuves, un traitement à base d’immunosuppresseurs en association avec les corticoïdes est préconisé par la plupart des auteurs.
Quel que soit le traitement instauré, il ne met pas à l’abri de la survenue de complications évolutives comme la survenue d’une nouvelle localisation anévrysmale ou d’un faux anévrysme, d’où la nécessité d’une surveillance régulière tous les 6mois par des méthodes non invasives ( échodoppler, angio-IRM, et/ou scanner).