Le traitement Généralités

Pour le traitement de l'herpès simplex chez l'immunocompétent, on dispose aujour- d'hui de deux paires d'antiviraux analogues nucléidiques ( aciclovir/valaciclovir, fam- ciclovir/penciclovir ), différenciés sur la base de leur mode d'action.

L’histoire de l’herpès en matière de traitement ( 13, 23 ) nous a conduit d’espoir en déception, jusqu’à l’arrivée sur le marché en 1983, d’un antiviral efficace dans la lutte contre certains virus du groupe herpes-viridiae, l’aciclovir ( 24 ). Analogue structural de la guanosine, l'aciclovir agit sur la réplication virale en inhibant l'ADN polymérase des herpesvirus, de sorte que l'élongation de la chaîne d'ADN viral est complètement arrêtée. L’aciclovir, nucléoside cyclique ayant une affinité élective pour la thymidine kinase virale par son mode très sélectif ( qui ne s’incorpore que dans l’ADN viral ) a une faible toxicité. Du fait de sa bonne solubilité et du fait de sa transformation en forme active dans les cellules infectées par la thymidine-kinase virale, il possède donc un très fort index thérapeutique.

Actuellement certaines firmes pharmaceutiques ont commercialisé certains précur- seurs métaboliques de l’aciclovir, sans que cela constitue en soi un réel progrès thé- rapeutique.

Précurseur métabolique de l'aciclovir et ester de sa L-valine, le valaciclovir ( si forme po ) est absorbé par la muqueuse intestinale ( 25 ), puis rapidement et largement mé-

Le famciclovir et le penciclovir, dont le famciclovir est le précurseur oral ( 26 ), agis- sent également par inhibition de l'ADN polymérase viral, sans pour autant arrêter complètement son élongation.

Analogues nucléidiques, l'activité de ces médicaments dépend de l'activité de la tyro- sine kinase virale, dont la mutation est le mécanisme principal de résistance, de sorte qu'il s'agit le plus souvent d'une résistance croisée ( 21 ). En pratique clinique, l'émer- gence de mutants résistants concerne avant tout le traitement chez l'immunodépri- mé. Les antiviraux analogues nucléidiques agissent uniquement contre la phase répli- cative et productive de l'infection, tandis que l'établissement et la persistance de l'in- fection latente ne sont pas accessibles au traitement.

Herpès labial

L’aciclovir crème 5 % ( 5 applications par jour pendant 10 jours au maximum ) ( 27 ) est bien tolérée ( rares cas d’allergies cutanées ) mais possède une efficacité modeste ( raccourcissement d’environ 2 jours de la durée de l’épisode ). Les essais cliniques sont fragiles et contradictoires : 2 montrent un effet spécifique de l’aciclovir ( 28, 29 ), tandis que les 2 autres concluent à l’absence d’effets ( 30, 31 ), sur la durée de la douleur, le délai de chute des croûtes, le délai de cicatrisation complète et la su- perficie des lésions.

Le penciclovir ( 32 ) est également utilisé pour le traitement curatif local de l’herpès labial. Cependant il n’est pas démontré que l’effet modeste de la crème au penciclo- vir 1 % soit différent de celui de l’aciclovir 5 % en crème dermique.

Son dossier d’évaluation clinique est réduit à un seul essai versus excipient ( 33 ). Cet essai en double aveugle montre que, même commencé avant toute éruption, le trai- tement par penciclovir n’empêche pas l’apparition de lésions cutanées. Il ne fait que réduire de quelques heures les délais de cicatrisation des lésions et de disparition de la douleur associée. En l’absence d’évaluation, on ne sait pas si le penciclovir amé- liore la satisfaction globale des patients par un effet spécifique. Le penciclovir n’a pas été comparé à l’aciclovir en crème dermique.

Le valaciclovir ( 34 ) est, entre autre, utilisé en prévention des épisodes d’herpès labial. Dans cette indication, il n’a pas été comparé directement à l’aciclovir. Son dossier d’évaluation se résume à 2 essais versus placebo ( 35 ), qui montrent la supé- riorité du valaciclovir pour retarder la survenue des récidives.

Le seul avantage par rapport à l’aciclovir ( 39 ), est une réduction de comprimés à ingérer : 1 cp/j au lieu de 2 pour l’aciclovir.

Herpès génital

L’aciclovir crème dermique 5 % ( 36 ) est utile pour la prise en charge de l’herpès génital ( 5 applications/j pendant 10 j ), initial ou récurrent.

Il réduit la durée des symptômes et cette réduction est plus importante au cours des épisodes initiaux ( dont l’évolution spontanée est plus longue ). La forme orale sem- ble plus efficace pour la primo-infection et la forme locale plus efficace pour les réci- dives ( 37 ).

L’aciclovir po ( 38 ) apporte une contribution majeure ( 39 ) dans la prévention des infections herpétiques chez les immunodéprimés et les immunocompétents ( 800 mg/j en 2-4 prises ).

En plus de ses avantages précédemment cités dans le traitement de l’herpès labial, il présente aussi une utilité à court terme dans le traitement de la primo-infection géni- tale ( 5 cp/j pendant 10j ). Il réduit nettement la sévérité clinique et la durée de cette primo-infection, sans pour autant avoir d’effet sur l’évolution ultérieure ( im- prévisible ) de la maladie herpétique et ne prévient pas les récurrences éventuelles. Par contre l’effet dans le traitement ponctuel des récurrences d’herpès génital ( 5 cp/j pendant 5 j ) reste marginal : la réduction de la poussée est minime et il n’y a aucun effet significatif sur la douleur.

Une autre étude a démontré qu’un bénéfice clinique est retrouvé chez les sujets qui souffrent d’au moins 6 récurrences /an d’herpès génital ( 800 mg/j en 2-4 prises ), avec une nette diminution des récurrences( 40 ).

Le valaciclovir ( 41 ). Chez les immunocompétents atteints d’herpès génital, en trai- tement curatif d’une primo-infection ou d’une récidive, ou en traitement préventif des récidives, le seul avantage du valaciclovir est de réduire le nombre de prises quo- tidiennes à 2 voire 1, au lieu de 5 prises avec l’aciclovir.

Pour le traitement curatif d’une primo-infection d’herpès génital, le valaciclovir ( 1g 2xj ) est aussi efficace que l’aciclovir ( 200 mg 5xj ) au cours d’un traitement de 10 jours ( 42 ).

Pour le traitement curatif des récurrences, circonstances ou le valaciclovir a été le plus étudié, le valaciclovir est aussi efficace que l’aciclovir ( 200 mg 5xj ), la durée du traitement étant de 5 jours. Une dose de 1 g de valaciclovir est aussi efficace qu’une dose de 2 g par jour. Elle peut être administrée en une prise quotidienne ( 43, 44, 45 ).

Pour le traitement des récurrences fréquentes, l’efficacité du valaciclovir ( 500 mg/j en 1 prise ) a été prouvée dans 1 essai versus placebo ayant duré 4 mois ( 46 ). Au cours de ces essais, le valaciclovir et l’aciclovir ont été bien tolérés, sans différences entre eux.

Encéphalite herpétique, immunodéprimés

L’aciclovir 250/500 mg iv ( 47 ) est un antiviral actif dans certaines formes graves d’HSV.

Ce médicament a réduit la mortalité de l’encéphalite herpétique, et a accéléré la récupération d’une vie normale au bout de 6 mois ( 48 ).

Chez les immunodéprimés, l’aciclovir s’est avéré efficace dans le traitement des her- pès cutanéo-muqueux et génitaux ; le bénéfice clinique est net, notamment en ter- mes de raccourcissement de la période douloureuse et du délai de guérison.

Autres mesures utiles

Les autres mesures utiles peuvent se résumer comme suit ( 11 ) : 1. informer le malade sur l’histoire naturelle de l’infection 2. évaluer les facteurs ou les circonstances déclenchantes 3. assurer si nécessaire une prise en charge psychosociale

4. préconiser l’utilisation du préservatif lors des poussées chroniques identifiées 5. prendre en charge la douleur si nécessaire.