Le traitement diététique des diarrhées aiguës du nourrisson

Quand il est bien conduit, le traitement purement diététique permet d'obtenir une évolution favorable dans la très grande majorité des cas. Le recours à la réhydratation parentérale n'est réservé qu'aux seuls cas avec déshydratation grave (supérieure à 10 %).

Le traitement diététique comporte deux étapes :

• prévention ou correction des troubles hydroélectrolytiques, • apport calorique précoce.

3.3.1 La prévention ou correction des troubles hydroélectrolytiques = les solutions "minérales" ou hydroélectrolytiques.

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Quelque soit l'étiologie de la diarrhée, les possibilités d'absorption intestinale des électrolytes persistent, au moins partiellement, et doivent être utilisées.

La meilleure connaissance des mécanismes du transport de l'eau et des électrolytes a permis l'élaboration de solutions de réhydratation orale dites hydrominérales ou hydroélectrolytiques. D'abord mises au point par l'OMS dans les pays du tiers monde, elles ont permis de diminuer nettement la mortalité et la morbidité dues aux diarrhées aiguës, avec un coût très faible et une grande facilité d'utilisation.

Ces solutions sont maintenant utilisées (et adaptées) dans les pays occidentaux. Les principes de composition sont simples :

- Apport d'électrolytes (Na, K, Cl) adpaté aux pertes fécales. Celles-ci sont en général moins importantes en Europe que dans le tiers monde et une concentration en sodium de 40 à 50 meq/l semble adéquate. L'utilisation de la solution OMS à 90 meq de Na/l risque d'entraîner une hypernatrémie dans nos régions.

- Prévention de l'acidose par addition éventuelle de bicarbonates ou citrates. - Stimulation de l'absorption intestinale du sodium par du glucose apporté à la

concentration de 20 g/l ; éventuellement sous forme de saccharose (glucose + fructose) ou de polymères de glucose (Malto-Dextrine) nécessitant cependant l'action des disaccharidases intestinales.

- Respect de l'osmolalité de la lumière intestinale en gardant comme limite 200 à 300 mosmol/litre de solution. Une osmolalité supérieure peut à elle seule entraîner un "appel d'eau"intraluminale avec diarrhée osmotique.

- Enfin, sans que cela soit le but initial de la solution hydorélectrolytique, elle représente un apport calorique non négligeable.

3.3.1.2 Les présentations de la solution minérale :

En règle générale, elles se présentent sous forme de sachet à diluer dans 200 ml d'eau.

3.3.1.3 Les modalités d'apport de la solution :

Elles sont essentielles et reposent sur des principes simples :

- Donner la solution à volonté (Ad libitum). L'enfant adapte lui-même la quantité absorbée par le simple mécanisme de la soif, meilleur marqueur de l'hydratation.

- Ne pas craindre de dépasser les besoins habituels de l'enfant. Du fait de la déshydratation, de la poursuite éventuelle de la diarrhée, les besoins sont souvent très élevés et l'enfant peut boire jusqu'à 200 ml/kg/jour et même plus.

- Donner, surtout au début, des prises très fractionnées (quelques dizaines de ml) à de très courts intervalles. Ceci permet d'éviter les vomissements, eux-mêmes souvent dus au déficit énergétique lié à la diarrhée et disparaissant avec l'apport d'une solution sucrée.

3.3.1.4 Les autres modalités de réhydratation

La traditionnelle "soupe de carottes" a constitué longtemps l'essentiel des moyens de lutte contre la diarrhée aiguë et déshydratation du nourrisson.

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avantages (elle améliore l'aspect des selles sans correction des troubles électrolytiques, elle rassure la famille de façon abusive) et deux vrais inconvénients (apport sodé très variable et souvent insuffisant, apport calorique quasi nul).

3.3.2 l'apport calorique précoce

Après un à deux jours maximum de réhydratation par solution hydroélectrolytique, il est impératif de réalimenter l'enfant.

Le maintien d'une diète calorique peut aboutir rapidement chez l'enfant, et surtout le nourrisson aux réserves caloriques faibles, à un état de dénutrition pouvant lui-même contribuer à la poursuite de la diarrhée.

Le nourrisson de moins de 3 mois représente un terrain particulièrement à risque.

La réalimentation doit être particulièrement prudente d'autant plus si l'enfant a des facteurs de risque supplémentaires (hypotrophie, diarrhée trainante ou récidivante, âge < 1 mois, sevrage récent du lait maternel). Dans ces cas, il parait prudent de proposer d'emblée une

réalimentation à base d'hydrolysats de protéines (cf). En l'absence de ces facteurs de risque, le schéma de réintroduction à concentration progressive reste valide avec une surveillance attentive du fait du risque élevé d'intolérance aux PLV.

Chez le nourrisson de 3 à 9-12 mois, la réalimentation la plus simple consiste à réintroduire le lait habituel de l'enfant à concentrations croissantes sur deux à trois jours (par exemple 5, 10, 13 % soit une mesure de lait pour 80, 40, 30 ml d'eau). Ce type de réalimentation est le plus souvent bien toléré et a l'avantage d'être pratique et d'utiliser le lait habituel de l'enfant. Certains produits diététiques (HN RL, HN 25, Diargal, AL110, OLAC), enrichis en caséïne et en triglycérides à chaîne moyenne, et dans lesquels le lactose est remplacé par de la dextrine, sont parfois utilisés pour quelques jours à la réalimentation. Il ne s'agit cependant pas de laits adaptés aux intolérances aux protéines du lait de vache et ils ne peuvent être prescrits pour des régimes prolongés.

Quand la reprise du lait habituel se solde par un échec, on évoque la possibilité d'un syndrome post-entéritique avec sensibilisaiton aux protéines alimentaires, acquise au moment de la diarrhée aiguë, éventuellement associée à un déficit en disaccharidases (lactose).

Il est alors justifié de mettre en route un régime d'exclusion des protéines allergisantes (sans protéines de lait de vache surtout) en utilisant des hydrolysats de protéines (Nutramigen, Pregestimil, Galliagene, Alafre, Peptijunior, Pregomine) également sans lactose.

Chez le nourrisson "grand" à l'alimentation diversifiée, il est aisé de réintroduire des repas diversifiés antidiarrhéiques (riz, carottes, pomme de terre, banane, pomme, etc...) permettant un aport calorique suffisant et la suppression provisoire de l'alimentation lactée. Après l'âge de 9 à 12 mois, il est le plus souvent possible de réintroduire d'emblée un lait entièrement reconstitué.