Le suivi des plans VMAT, différentes localisations

Faisant suite à l’étude rétrospective sur les plans de prostates IMRT de 2012, localiation et technique de référence pour les plans complexes, une cohorte de patients traités avec la tech-nique VMAT a été choisie pour un suivi continu.

FIGURE7.4 – Évolution temporelle de l’ensemble des différences entre doses prédites et calculées par

EPI-gray® des plans IMRT/prostate. En noir : la différence de dose par plan et séance, tous contrôles ; en rouge : la différence de dose par plan et séance des trois premiers contrôles.

7.2.1 Données de la série de mesures

Cette étude rétrospective inclut 24 plans VMAT de patients traités entre juin 2014 et mars 2015 au linac 4 (décrit dans le tableau6.1) Tous les plans contiennent deux arcs, d’énergie 6MV. Certaines caractéristiques des plans sont détaillées par localisation traitée dans le tableau7.2. La mise en place des patients est réalisé quotidiennement à partir d’images 2D kV-kV, acquises avec le système d’imagerie en ligne de basse énergie.

Des images en mode ciné quotidiennes ont été programmées pour la DIV (voir figure7.5). Les résultats de DIV obtenus au cours des trois premières séances de traitement ont été analysés du-rant les contrôles de DIV de routine. Les résultats des images acquises au cours des séances sui-vantes ont été analysés rétrospectivement, de manière similaire aux images des plans IMRT/prostate. Chaque plan contient un à trois points d’intérêt, mais seul l’isocentre a été retenu dans cette étude.

(a) Arc complet. (b) Image en mode ciné, pour un

angle donné.

(c) Signal obtenu sur l’EPID au

cours d’un arc entier.

FIGURE7.5 – Illustration d’un contrôle de DIV d’un arc VMAT, prostate.

7.2.2 Résultats

Les 24 plans, 48 arcs, étudiés ici ont été contrôlés entre 14 et 31 fois, en fonction du type de plan concerné (localisation, protocole, etc...). La différence moyenne entre la dose prédite et la dose calculée par EPIgray® est de 0,4% (±6,6%), tandis que la différence de dose moyenne des trois premières séances est de -0,3% (±5,7%). Les détails par localisation sont présentés dans le tableau7.2.

TABLE7.2 – Résultats des contrôles de DIV de 24 plans VMAT, suivis sur tout le traitement.

Localisation Abdomen Crane ORL Pelvis Thorax Total

# faisceaux 6 16 4 16 6 48,00

Dose prédite

(Gy) ^{0,77 0,92 1,01 1,00 1,01 0,95}

# contrôles

par arc ^{max. 14 max. 31 max. 20 max. 23 max. 24 max. 31} Différence de dose, 3 premières séances Moyenne -3,8% -1,1% -2,6% 2,7% -1,4% -0,3% Écart-type 5,3% 6,0% 2,4% 5,4% 3,1% 5,7% Différence de dose, toutes séances Moyenne -2,9% -0,9% -1,6% 3,8% -2,2% 0,4% Écart-type 6,0% 7,4% 2,7% 5,7% 2,7% 6,6% Différence

entre doses totales

Moyenne -3,2% -1,9% -2,7% 3,5% -2,2% -0,2% Écart-type 4,5% 5,3% 2,7% 4,6% 2,7% 5,3% Écart-type des doses

calculées par EPIgray

Moyenne 3,8% 3,0% 1,7% 3,2% 1,9% 3,0% Écart-type 2,4% 2,8% 0,9% 2,5% 0,1% 2,4%

A la différence des plans de traitement de prostates IMRT, la différence de dose moyenne sur les trois premières séances présente des écarts importants à la différence de dose moyenne de

toutes les séances contrôlées pour les localisation abdomen, ORL, pelvis et thorax. Les écart-types moyens des doses calculées pour toutes les fractions contrôlées sont aussi élevés pour les localisations abdomen, crane et pelvis.

Les évolutions des différences entre les doses calculées par EPIgray® et les doses du TPS ont été représentées dans la figure 7.6individuellement pour chaque plan suivi. 9% des résultats

(a) (b)

FIGURE7.6 – Évolution des différences de dose des traitements VMAT, par fraction. Pour chaque plan

repré-senté, les tolérances par défaut de ±7,4% apparaissent en lignes noires, tandis que les lignes grises indiquent le niveau de 0% de différence de dose.

sont hors tolérance. Néanmoins, les doses calculées restent stables, dans l’ensemble, sur la du-rée du traitement.

Comme précédemment, on observe, d’une part, des plans dont la dose calculée subit des va-riations au cours du traitement qui seraient inconnues ou sous-estimées lors d’un suivi avec les tolérances établies pour les contrôles de DIV :

— des fluctuations significatives d’une fraction à la suivante, tel Abdomen1 ou Abdomen3. — des changements abruptes de la tendance des écarts calculés, tel Crane2 ou Crane8.

— des variations progressives, tel Prostate 1.

et, d’autre part, des écarts assez élevés à la dose du TPS, mais stables au cours du temps, comme dans le cas des plans Prostate5 et Prostate 6.

Les écarts de la dose reconstruite par EPIgray® relatifs à la dose de la première fraction ont donc été calculés. Les évolutions de l’ensemble des plans sont représentées dans la figure7.7.

(a) Différences entre doses prédites par le TPS et

calculées par EPIgray®.

(b) Différences entre les doses des fractions de

réfé-rence (ici n°1) et les doses calculées par EPIgray® pour chaque fraction.

FIGURE7.7 – Différences entre doses prédites pr le TPS et calculées par séance et différences entre doses de

la fraction de référence et les doses calculées par séance, pour l’ensemble des plans IMRT/prostate.

Le nombre de plans par localisation de cet échantillon est insuffisant pour la détermination de nouvelles tolérances à partir des incertitudes du processus. Néanmoins, en fixant, par exemple, le seuil d’action à une valeur de référence de ±5% pour les écarts de la dose calculée à la dose de référence pour le suivi continu, des variations des doses calculées sont mises en évidence. Cette représentation des évolutions de la dose fait ressortir des déviations ponctuelles des doses, un changement de la tendance des doses (Crane2) et des fluctuations significatives des doses cal-culées d’une fraction à l’autre (Abdomen3). Dans le cas des plans Crane1 et Crane3, la première fraction n’était pas représentative de l’ensemble du traitement, menant à des différences impor-tantes entre la dose de référence et les doses des fractions suivantes. Il peut-être considérer de fixer une des trois premières fractions comme référence.

Pour étudier l’influence du système d’administration et vérification du traitement sur les résul-tats des suivis continus, une évolution temporelle des différences de la dose calculée à la dose du TPS pour l’ensemble des plans a été représentée dans le graphique7.8.

Malgré le faible nombre de plans représentés, un décalage de la tendance de l’ensemble des

FIGURE 7.8 – Différences entre doses prédites et mesurées au cours de traitements VMAT, par date de

contrôle. En rose : la différence de dose par plan et séance, des trois premiers contrôles.

données en octobre 2014 a été mis en évidence par le suivi quotidien des plans, alors que trois contrôles par plan n’étaient pas représentatifs de la tendance du système. La date de ce déca-lage correspond à l’installation d’une nouvelle version de EPIgray®, comme commenté dans le chapitre précédent. La modification n’ayant concerné que le logiciel, elle est passée inaperçue des contrôles de qualité de l’appareil et du détecteur, sans anomalies. Ce changement abrupte de la tendance de l’ensemble des résultats est concerne particulièrement le plan Crane2.