Dieter BECKER
Session 7 Le renforcement des capacités des administrations municipales
De seguida, debatemos as limitações e alguns desafios decorrentes das escolhas tomadas no novo modelo contratualização: o desafio do ajustamento do desempenho para o contexto socioeconómico da população; o potencial prevalecimento das assimetrias de desempenho e consequente desafio à equidade; as limitações dos incentivos, da sua materialização e dis- tribuição e a possível introdução no modelo de competição ao invés de cooperação. Por fim, apresentamos algumas sugestões. É de notar que estas sugestões têm por base a revisão bi- bliográfica dos documentos aqui citados, bem como a opinião das autoras.
A nova contratualização tende a refletir o modelo biopsicossocial próprio dos CSP centrado no utente e simplificado no IDG. Para espelhar a complexidade da realidade os níveis de de- sempenho do IDG devem ser adequadamente ponderados/corrigidos considerando, por um lado os constrangimentos de recursos das unidades e por outro a variabilidade de caracte-
rísticas de contexto, com impacto no desempenho. O grande salto qualitativo do IDG está,
portanto, na capacidade de aumentar a "tolerabilidade" desta medida para os momentos do ciclo de vida da organização (e.g., ausência de profissionais), e de se adequar às caracterís- ticas da unidade funcional e à especificidade da sua população. Se por um lado, a primeira ponderação está a ser contemplada, segundo indica o documento da operacionalização da
contratualização dos CSPp.25(30), subsistem ainda as dúvidas sobre a forma como serão pon-
deradas as características de contexto nos níveis de desempenho. Está a ser preparado um índice de contexto que permita, ao padronizar para ponderar, tornar comparável o que é de- sigualp.33(30). Prevê-se que este índice possa incluir dimensões socioeconómicas (e.g., multi- culturalidade, insuficiência económica), organizacionais (e.g., inscritos, idade da unidade) e recursos humanos (e.g., ausências, tempos parciais) ainda que tenham existido alterações no planeamento deste índice de 2017 a 2019(54). Este ajustamento é tanto mais importante no no- vo modelo de contratualização, pois em geral indicadores de resultados de saúde, carecem de um ajustamento ao risco mais sofisticado que as medidas de processo, porque estas es- tão mais sob o controlo dos prestadores(33). Sabemos que os utentes não são distribuídos aleatoriamente entre as unidades, da mesma forma que os prestadores não operam todos em contextos socioeconómicos idênticos e homogéneos. Para a obtenção de melhores resul- tados de desempenho, considera-se que equipas que operam em regiões mais desfavoreci-
das podem ter dificuldades acrescidas(55). Contudo, dependendo da forma como o desempe-
nho é medido, podem existir também limitações em regiões mais protegidas financeiramente, se se usarem métricas processuais e se medir a cobertura, quando a população não utiliza os CSP por opção. Desconsiderar estes fatores pode ter consequências para a população e pa- ra os prestadores. Prestadores com desempenho acima da média podem ser classificados co- mo medianos ou até abaixo da média, devido a diferenças da população que servem. Assim, na medida que o contacto regular com os doentes leva a uma informação e conhecimento so- bre a situação clínica destes, a possibilidade dos prestadores evitarem os utentes severamen-
te doentes ou não complacentes, não pode ser descartada à partida(56), potenciando um gra-
texto perspetivado que suportará o modelo de contratualização e o sistema retributivo é de extrema importância para reduzir este incentivo perverso, para promover a equidade entre cidadãos (acesso e qualidade dos cuidados) e profissionais (carga de trabalho e avaliação do desempenho).
As atuais assimetrias no desempenho não devem ser atribuídas exclusivamente a ineficiên- cias na organização ou à motivação das equipas das UCSP. Estas devem-se também, como vimos acima, às diferenças da população a que prestam cuidados, a par com outras limita- ções, como as carências de recursos humanos, particularmente na periferia urbana e no sul do país. Apesar do novo modelo de contratualização pretender tornar comparáveis USF e UCSP, mantêm-se as desigualdades, uma vez que quem produz visivelmente mais, recebe in- centivos institucionais. Por outro lado, quem tem dificuldades em produzir pode vir a agravá- -las, cada vez mais, por falta de recursos humanos e materiais. A medição do desempenho ajustada para o contexto e os prémios ao desempenho a todas as unidades têm o potencial de contribuir para reduzir desigualdades na prestação de cuidados. Ainda assim, por si só, es- tas medidas não são suficientes para melhorar a equidade, tanto para quem recebe os cuida- dos como para os prestadores. Subsiste ainda, por um lado, a dupla penalização dos utentes sem equipa de saúde, e a acentuação das desigualdades entre unidades funcionais, ao pre- miar sempre os melhores. Para além de não ter um médico ou equipa que os acompanhe, os utentes fora das listas dos médicos recorrem a unidades, tipicamente UCSP, que têm geral- mente piores resultados nas métricas de desempenho e maiores limitações na obtenção de incentivos que poderiam contribuir para melhorias na prestação de cuidados, conduzindo a uma estagnação e degradação das unidades. Ao invés, as unidades com melhores resulta- dos, na sua generalidade USF, têm recursos humanos que valorizam a melhoria do seu de- sempenho e têm maior autonomia e capacidade de se envolverem na mudança organizacio- nal, sentindo-se reconhecidos. Além disso, através dos incentivos dispõem de recursos ma- teriais para a qualificação das equipas e melhorar as unidades, contribuindo para o alarga- mento do fosso com as restantes. A evidência baseada nos primeiros três anos do progra- ma P4P do Reino Unido demonstrou melhorias moderadas no gap de qualidade na prestação de cuidados entre populações mais e menos desfavorecidas(55). Esta melhoria pode ter re- sultado do facto de terem sido oferecidos incentivos pelo desempenho até a unidades com desempenhos muito baixos.
Em Portugal, os efeitos dos incentivos institucionais, agora alargados a todas as unidades, por não se tratarem de uma transferência monetária aos profissionais (pois está sujeita à aprovação de um projeto) não se equipara diretamente aos efeitos do P4P descritos ante- riormente. Contudo, este tem uma finalidade semelhante. Em primeira linha a de premiar as equipas que alcançaram os objetivos. Em segundo lugar, estes resultados encontram-se pu- blicados online na plataforma “BI-CSP”(11), permitindo assim a divulgação e o escrutínio públi- co que são um importante veículo para a melhoria da qualidade. O que sabemos de outros programas com mecanismos semelhantes é que os incentivos de grupo tendem a ser prefe- ríveis face aos incentivos individuais consoante o contexto(62). Por definição, se as questões de desempenho podem ser melhoradas através do esforço do grupo, os incentivos devem ser direcionados ao grupo. Aspetos que estão dependentes do controlo individual, devem ser
incentivados ao nível individual. Os incentivos individuais têm uma desvantagem prática, que se prende com a fiabilidade das medidas usadas. A medição do desempenho requer um pai- nel de utentes suficientemente vasto(58), caso contrário estas podem refletir variações alea- tórias e consequentemente incorrer na alocação incorreta dos incentivos. No contexto atual dos CSP em que diferentes grupos de profissionais convergem para a prestação de cuidados, os incentivos de grupo podem ter um papel importante. Adicionalmente, incentivos de grupo podem ser mais efetivos que os individuais no contexto atual em que as ineficiências em saú- de são frequentemente vistas como o resultado de falhas no sistema, e porque o desempe- nho depende das condições estruturais como a assistência de outros profissionais, colabora- ção, revisão por pares, e a infraestrutura disponível.
Para garantir a efetividade destes instrumentos para o estímulo ao desempenho das equipas devemos aferir também a forma como os incentivos institucionais se materializam e são
distribuídos. Os especialistas têm apontado para a importância dos princípios da economia
comportamental para desenhar os atributos dos sistemas de incentivos. Fatores como a mag- nitude dos pagamentos, a presença de competição, o timing e a frequência dos incentivos, são importantes para influenciar o comportamento individual e coletivo(59). Existe atualmente um grande desfasamento (em alguns casos de anos) entre o momento em que são prestados os cuidados, a aferição da qualidade do desempenho dos mesmos, e a concretização dos projetos que resultam dos incentivos institucionais. A incerteza e a distância entre o momen- to em que as metas e os compromissos de mudança são contratualizados e em que a ação é recompensada pode pôr em causa a efetividade do incentivo. Por outro lado, é fundamen- tal garantir a distribuição adequada destes incentivos pelos membros das unidades. A este nível existe ainda pouca informação disponível sobre a forma como este instrumento está a ser utilizado e passado aos diferentes membros que compõem as equipas de saúde.
Finalmente, persiste no novo modelo de contratualização a perpetuação das desigualdades para a obtenção de recursos, entre unidades com melhores resultados que beneficiam de uma combinação de fatores favoráveis, e outras com piores resultados, ao invés de estimular a cooperação e o funcionamento em rede entre unidades funcionais do mesmo ACeS e o desenvolvimento de trabalho colaborativo com outros prestadores de cuidados, secundários ou terciários. Tal como no modelo de contratualização anterior, o nível de desempenho, bem como outros critérios funcionais, clínicos e de qualidade, são o garante para a evolução das unidades para modelos com maior autonomia – USF A e B, que é feita em competição pe- rante o número limitado de autorizações anuais fixadas por despacho do Governo. Assim, ao manter o foco no pagamento pelo desempenho, normaliza-se estes modelos organizativos e não dá espaço à diversidade, inovação, nem à flexibilidade que possam trazer igual retorno de ganhos em saúde e adaptar-se às necessidades específicas de cidadãos e profissionais, pondo em causa a capacidade das equipas de adaptação às mudanças.
Assim, o novo modelo de contratualização deverá no futuro:
1. Garantir que todas unidades funcionais usufruam de condições de trabalho essenciais
de qualidade (estruturais, recursos humanos, autonomia de gestão, orçamento local ba- se), de segurança e justas, de forma a responder às necessidades da população pela qual são responsáveis.
2. Manter o foco sobre a melhoria contínua de qualidade, com construção de indicadores
complexos, e um processo de revisão dinâmico para incluir novos indicadores, apoiando estratégias políticas que respondam às necessidades reais da população (grande impac- to sobre a qualidade de vida das pessoas e das suas famílias), embora menos mediatiza- das.
3. Tornar as unidades mais eficientes na utilização dos recursos, através de medidas de fomento à cooperação e inclusão de outras profissões de saúde, em complementarida- de de funções.
4. Refletir as especificidades organizacionais de cada unidade (e.g., conferir grau de au- tonomia que permita adequar-se às necessidades da população que servem).
5. Repensar os cuidados aos utentes sem equipa de saúde para não agravar as desigual-
dades em saúde desta população, nem prejudicar o desempenho das unidades funcio- nais afetas – devendo este capítulo ficar suficientemente explicitado e desenvolvido na contratualização entre as Administrações Regionais de Saúde (ARS) e os ACeS, o que, novamente, implica compromissos e obrigações de parte a parte: dos meios disponibili- zados pela ARS e das medidas e iniciativas a que cada ACeS se compromete, uma vez que as pessoas que não estão ainda inscritas em equipa de saúde devem ser uma preo- cupação do ACeS como um todo e, logicamente, de todas as suas unidades funcionais (USF, UCSP, UCC, USP e URAP).