Le pityriasis versicolor

C'est une mycose fréquente, touche les deux sexes et prédomine chez les sujets jeunes. Elle est due à Malassezia furfur, forme filamenteuse de pityrosporum orbiculare (levure lipophile).

Sur les 54 cas suivi en consultation de dermatologie pédiatrique à l’hôpital d’enfant, on note une prédominance masculine 60% contre 40 % chez les filles.

Il se manifeste par de petites taches arrondies, de couleur jaune chamois, finement squameuses, pouvant confluer et fusionner pour donner des grandes nappes à bordure géographique. Les lésions se localisent sur les zones séborrhéiques : haut du thorax, dos, épaules, bras, pouvant s'étendre au cou, au bas du tronc et aux cuisses. Le grattage à l'abaisse langue ou à la curette fait détacher les squames (signe du copeau).

Certaines formes de pityriasis versicolor sont achromiantes. Cette achromie est surtout visible après exposition solaire et persiste longtemps après la guérison. Elle est due à l'action toxique pour les mélanocytes des acides gras sécrétés par la levure.

Le diagnostic du pityriasis versicolor est facile à faire : la lumière de wood montre une fluorescence vert jaunâtre alors que celle-ci est rouge brique dans l'érythrasma. L'examen microscopique au scotch test met en évidence des amas de levures groupés à la manière de grappes de raisin.

Les lésions achromiques de la forme achromiante ne doivent pas être confondues avec le vitiligo et le pityriasis Alba ou dartres achromiantes. Un diagnostic différentiel du pityriasis versicolor achromiant est l’épidermodysplasie verruciforme (fig.20).

Figure : pityriasis versicolor chez une fille suivi à l’hôpital d’enfant rabat

Figure 20 : Macules et papules discrètement kératosiques, confluentes sur le front, chez un enfant atteint d’épidermodysplasie verruciforme [33].

V-HYPOMELANOSE MACULEUSE PROGRESSIVE ET CONFLUENTE [91]

C’est une diminution de la pigmentation de la peau sous la forme de petites taches siégeant dans le dos et sur le thorax (fig.21). Sa cause est inconnue, mais plusieurs hypothèses ont été avancées.

Ce type de dépigmentation a été décrit en région tropicale chez des métis (Antilles, Caraïbes, Brésil, Indonésie), mais aussi chez des immigrants provenant d’Afrique du Nord. Les adolescentes et les jeunes femmes semblent préférentiellement touchées, mais peut-être seraient-elles plus attentives à leur esthétique.

Sur le plan clinique ce sont des petites taches plus claires de la taille de 1 à 3 cm de diamètre en général symétriques qui se localisent sur le tronc et qui souvent confluent dans et autour de la ligne médiane. Elles s'étendent rarement aux épaules, la partie supérieure des bras, au cou ou au visage. Elles peuvent former de grandes nappes plus claires que le reste de la peau. Il n'y a pas de démangeaisons, de douleur, ou de signes inflammatoires précédant leur survenue. Elles n’ont pas de squames, dans certains cas, la dépigmentation pourrait disparaître toute seule en quelques années.

Au microscope on voit sur les taches plus claires que les mélanocytes sont en nombre normal, mais que les mélanosomes sont plus petits. Il n’y a pas de signe d’inflammation comme dans l’eczéma.

Il faut éliminer un pityriasis versicolor achromiant, des «dartres achromiantes», une hypomélanose idiopathique en goutte ou un problème cutané qui aurait conduit à une dépigmentation lors de sa guérison.

On ne connaît pas l’origine de cette dépigmentation mais plusieurs hypothèses ont été avancées ; facteur génétique (rarement retrouvé), réaction due à une bactérie (Propionibacterium Sp) qui bloquerait la pigmentation de la peau : des traitements à base de peroxyde de benzoyle et de clindamycine associés à des ultraviolets ont eu dans certains cas une bonne efficacité, le « manque » d’exposition solaire pourrait être a l’origine.

VI-PITYRIASIS ALBA [90]

C’est une forme d’eczéma sec, ou « eczématides », réaction inflammatoire cutanée apparaissant spontanément chez les patients à peau sèche et sensible.

Le pityriasis alba touche principalement les enfants, mais aussi les adolescents et les adultes jeunes. Ce sont de petites plaques sèches, discrètement érythémateuses, ce qui est généralement peu visible sur les peaux noires, avec une fine desquamation. Elles apparaissent par poussée, souvent après une agression cutanée : soleil, vent, froid, savons ou gel douche trop agressifs. Les lésions ne durent que quelques jours, et passent souvent inaperçues. Elles évoluent vers des macules hypopigmentées (Fig. 23), à bordure floue, situées principalement sur les joues et les épaules.

Les taches se repigmentent spontanément en quelques semaines, mais de nouvelles poussées apparaissent souvent entre-temps.

Le traitement vise à éliminer l’inflammation responsable de la mise au repos des mélanocytes. Un dermocorticoïde de classe II ou III en fonction de l’âge de l’enfant sera appliqué tous les soirs pendant 1 semaine. La prévention des récidives nécessite l’utilisation d’une crème hydratante, au moins une fois par jour. Un syndet (savon sans savon) peut être utilisé pour la toilette pour limiter l’irritation liée aux détergents trop puissants.

VII-HYPOMELANOSES POST INFLAMMATOIRE [33]

C’est une cause très fréquente d’hypopigmentation, car la plupart des maladies inflammatoires touchant la peau peuvent évoluer vers une hypo- ou une hyperpigmentation postinflammatoire.

Le diagnostic est évident lorsque les lésions précessives sont encore présentes ou qu’elles peuvent être clairement établies par l’interrogatoire. Si ce n’est pas le cas, comme par exemple au cours de certains pityriasis lichénoïdes chroniques ou encore au cours de certaines formes de lupus érythémateux subaigu, le diagnostic est beaucoup plus difficile. Les lésions sont surtout visibles et affichantes chez les sujets à phototype foncé.

Sur le plan microscopique, les signes de l’affection initiale ne sont, le plus souvent, plus présents à ce stade. Une hypopigmentation postinflammatoire peut également résulter d’une « agression » physique (cryothérapie, dermabrasion, brûlure) ou chimique (« peeling ») de la peau. En effet, l’hypopigmentation peut résulter d’un effet mélanocytotoxique direct de ces agents ou alors être la conséquence de la réaction inflammatoire que ces agents ont suscitée.

Le pronostic des hypopigmentations postinflammatoires est variable et dépend notamment de la présence et de l’importance des lésions mélanocytaires.

Figure : hypopigmentation inflammatoire chez des patients vus en consultation

VIII-HAMARTOME ANEMIQUE ET TACHES DE BIER A-Hamartome anémique

L’hamartome anémique correspond à des macules un peu plus claires que la peau environnante, à contours irréguliers, émiettés et qui ne rougissent pas après frottement, exposition au froid ou au chaud (Fig.22). Il est plus fréquent au cours de la neurofibromatose de type I et de la dermatite atopique. La pâleur de la peau lésionnelle est due à une vasoconstriction permanente des vaisseaux dermiques superficiels par hypersensibilité localisée des récepteurs a-adrénergiques ou par aplasie des b-2 récepteurs a-adrénergiques. La lésion disparaît en lumière de Wood [33].