Tableau 7 : Diagnostic différentiel des IRA organiques
3. L’insuffisance rénale chronique (IRC)
1.2. Le pharmacien d’officine a-t-il un rôle à jouer ?
1.2. Le pharmacien d’officine a-t-il un rôle à jouer ?
Le pharmacien d’officine, par ces connaissances en pharmacologie et pharmacocinétique, ainsi que sa proximité avec les patients et sa grande disponibilité sans rendez-vous aurait toute sa place dans la prévention de ces évènements iatrogènes et dans la prise en charge et l’accompagnement des patients à risque. Depuis le 21 juillet 2009, date de la promulgation de la loi Hôpital Patient Santé Territoire (HPST), le pharmacien d’officine dispose d’un cadre légal pour pouvoir organiser ce genre d’action. En effet, cette loi définit, pour la première fois, le rôle du pharmacien d’officine dans le parcours de santé. Avant cela, les missions du pharmacien d’officine étaient réduites à la dispensation au détail des médicaments et produits et à l’exécution de préparations magistrales et officinales. La loi HPST intègre le pharmacien d’officine dans l’offre de soin globale. Le pharmacien d’officine voit son rôle s’élargir à la participation aux soins de premier et second recours, à la permanence des soins, à l’éducation thérapeutique, aux actions d’accompagnement des patients, à la coopération entre les professionnels de santé, aux actions de veille et protection sanitaire organisée par les autorités de santé. Par ailleurs, il peut dorénavant être désigné par le patient comme correspondant au sein d’une équipe de soins (407).
Ainsi, cette loi donne aux pharmaciens d’officine la possibilité de jouer un rôle dans la prévention, notamment de la iatrogénie et l’éducation des patients.
Actuellement le pharmacien d’officine peut proposer de l’éducation thérapeutique aux patients asthmatiques et aux patients traités par AVK. Depuis 2018, il peut également proposer un bilan de médication aux personnes âgées.
Par ailleurs, dans le plan régional de gestion du risque 2010-2013 de l’Agence Régionale de Santé (ARS) du Nord-Pas de Calais, la MRC est citée comme faisant partie des dix programmes prioritaires (408).
Ceci montre une véritable volonté de la part des pouvoirs publics, d’une part de prendre en considération le rôle du pharmacien d’officine dans le parcours de santé et d’autre part de la problématique que posent les maladies rénales en France.
Ainsi, ne serait-il pas possible d’impliquer davantage le pharmacien d’officine dans la prévention des effets iatrogènes des médicaments sur le rein ? En effet, le pharmacien d’officine pourrait avoir un rôle primordial à jouer dans la protection du capital rénal des patients (7).
2. Rôle du pharmacien d’officine dans la prévention de la néphrotoxicité
2.1. Conseils et prévention lors de la délivrance de médicaments
néphrotoxiques
2.1.1. Conseils généraux Le pharmacien d’officine est au carrefour de toutes les prescriptions émanant de différents prescripteurs n’étant pas toujours en contact les uns avec les autres. Il peut ainsi identifier et éviter les associations de médicaments néphrotoxiques (409). De plus, le pharmacien d’officine peut veiller à l’absence d’interactions médicamenteuses pouvant augmenter les concentrations plasmatiques de médicaments néphrotoxiques. Le pharmacien doit également veiller à ce que le médecin ait bien pris en compte la balance bénéfice/risque lors de sa prescription (409).68
Le pharmacien est un des professionnels de santé le plus régulièrement au contact des patients. Il peut ainsi identifier certaines situations à risque de néphrotoxicité. Le pharmacien peut également surveiller l’état nutritionnel du patient et le maintien d’une tension artérielle adéquate pour la perfusion rénale (19).
Lorsqu’un médicament néphrotoxique est prescrit, le pharmacien pourra proposer au prescripteur un médicament moins néphrotoxique, lorsque cela est possible et une adaptation de posologie si la fonction rénale du patient est trop dégradée (2) (409). Il pourra également conseiller au patient le respect de la durée de traitement et de la posologie (409).
Lors de la prescription de collyre à base de molécules potentiellement néphrotoxiques, le pharmacien pourra rappeler les précautions à prendre lors de leur administration afin d’éviter un potentiel passage systémique.
Lors d’une manifestation de néphrotoxicité, le pharmacien d’officine pourra recommander au praticien un arrêt du médicament toxique (19) (116) (409). Il pourra également conseiller au patient de veiller à une bonne hydratation, notamment lors d’IRA fonctionnelle ou obstructive (2) (19) (409). Le suivi de la diurèse est aussi à prendre en compte lors de prescription de médicaments induisant des lithiases urinaires.
Les médicaments en vente libre ainsi que les produits naturels tels que la phytothérapie ou les compléments alimentaires peuvent également avoir un effet néphrotoxique. Il est donc important que le pharmacien informe le patient sur les nombreux risques que peut représenter l’automédication et sur l’importance de se renseigner auprès d’eux-mêmes ou du médecin avant toute utilisation (207). Notamment, le pharmacien d’officine proscrira les AINS chez des patients à risque (409).
Par ailleurs, le pharmacien d’officine pourrait devenir l’acteur de santé qui surveille la fonction rénale du patient, avant une prescription de médicament potentiellement néphrotoxique mais également pendant et après (2) (116) (409). Plus modestement, le pharmacien d’officine peut veiller à ce qu’une surveillance régulière de la fonction rénale soit prescrite par le médecin lors de la prescription de médicaments potentiellement néphrotoxiques. Maintenant, que des conseils généraux ont été listés, il est intéressant d’étudier le rôle du pharmacien d’officine dans la prévention de la néphrotoxicité de quelques molécules, afin d’observer la nécessité de son rôle mais également le fait qu’il ne peut prévenir tout seul dans la prévention de la néphrotoxicité de certaines molécules. En effet, nombre d’entre elles sont délivrées et administrées dans l’enceinte de l’hôpital.
2.1.2. Ciclosporine, Tacrolimus
Ces deux molécules sont souvent prescrites suite à une transplantation rénale, situation augmentant le risque de néphrotoxicité. De plus, ces deux molécules sont potentiellement néphrotoxiques. Il est donc important que le pharmacien d’officine connaisse quelques moyens pour prévenir leur néphrotoxicité.
Tout d’abord, la prévention passe par le dosage de la créatininémie avant le traitement et une surveillance régulière de la fonction rénale lors d’une utilisation au long cours (33).
De plus, leur néphrotoxicité dépend du taux sérique. D’une part, le pharmacien d’officine doit donc veiller aux interactions médicamenteuses qui peuvent augmenter les taux sériques de ciclosporine et tacrolimus (Tableaux 15 et 16). D’autre part, une dose quotidienne inférieure ou égale
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à 5 mg/kg de ciclosporine et un taux sérique inférieur à 200 ng/ml préviennent le risque d’IRA (116). Le seuil de toxicité (5 mg/kg/j) est très proche du seuil d’efficacité clinique (4 mg/kg/j), confirmant la marge thérapeutique étroite de ce médicament (191). Le suivi thérapeutique pharmacologique (STP) prend ici toute son importance. Il permet une surveillance précise des substances pharmacologiquement actives ayant une fenêtre thérapeutique étroite. Le STP vise à adapter pour un patient donné les posologies médicamenteuses en fonction des taux sériques. Le STP est effectué à l’hôpital.
Par ailleurs, une étude a montré que le switch Prograf® (tacrolimus, 2 prises par jour) par Advagraf® (tacrolimus, 1 prise par jour) améliorait la fonction rénale (410).
Il est à noter que l’IRA fonctionnelle régresse spontanément à l’arrêt des médicaments (90), même s’il est toujours délicat d’arrêter un immunosuppresseur.
Les tableaux ci-dessous rassemblent les médicaments augmentant les taux sériques de ciclosporine et de tacrolimus, ainsi que les associations augmentant leur néphrotoxicité par un autre mécanisme. Ces données ont été relevées à partir du Thésaurus des interactions médicamenteuses édité par l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) (411). ASSOCIATION DECONSEILLEE Amiodarone Ezétimibe ASSOCIATION A PRECAUTION D’EMPLOI
Azithromycine Danazol Lercanidipine Roxithromycine
Chloroquine Josamycine Midécamycine Vérapamil