Le diagnostic de dénutrition

1. Un diagnostic fréquent ?

« En gériatrie au XX, et donc en tant que PH j’étais souvent confronté à ça. »M1 « Pas très souvent, comme je te l’expliquai ma patientèle c’est plus de la pédiatrie, de la gynéco… »M2

« Oui c’est allez…une ou deux fois par an maxi.»M2 « Oui régulièrement. »M3

« La dénutrition c’est quasiment le quotidien…enfin surtout le dépistage. »M4 « Très peu »M5

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2. L’examen clinique

a. Le poids

« Au cabinet, on essaie au moins de les peser » M1

«Avec la difficulté qui est liée à l’œdème chez la personne âgée qui fait que le poids est pas toujours un critère facile à utiliser »M3

« J’aimerai bien avoir un poids une fois par an, dans le dossier de tous mes patients…je serais un très bon toubib si j’arrive à faire ça (rires!) »M3

« Alors le poids déjà »M4 « On surveille le poids »M7

b. La cinétique du poids

« Essayer de voir la perte de poids dans les 3 ou 6 mois précédents. Et puis en fonction de ça, s’il y avait plus de 3 kilos de différence on y prêtait très attention. »M1

« Le critère essentiel c’est la perte de poids… »M3

« Ça m’arrive même de le noter sur l’ordonnance « pesée une fois par mois » »M6 « Je demande pour voir la courbe de poids régulièrement »M7

« En surveillant régulièrement le poids, on a quand même des surprises »M8

c. La taille et l’Indice de Masse Corporelle « On essaie aussi régulièrement de les mesurer »M1

31 d. Evaluation d’une sarcopénie

« Je vais regarder si ils bougent bien, si ils se lèvent facilement pour évaluer leur masse musculaire… »M5

« Je regarde en touchant la masse musculaire… »M6

e. Recherche d’une déshydratation associée

« Voir l’état de déshydratation…c’est d’ailleurs l’occasion de leur redire de boire. »M2

« Je les revois pour voir s’il n’y a pas de signes d’aggravation, de déshydratation… »M5

« Souvent il y a de la déshydratation sur ces terrains-là, je regarde si il y a un pli cutané »M6

f. Recherche des facteurs de risque de dénutrition

« Ah oui, quand tu vois qu’ils s’amaigrissent, qu’ils ont des difficultés de déglutition »M2

« Est ce qu’il y a un problème de dentier ? Est-ce que c’est quelqu’un qui a des troubles cognitifs qui pense simplement pas à manger ? Est-ce que c’est quelqu’un qui n’a pas faim, qui a des nausées pour une raison médicamenteuse ou autre ? »M3 « En cas de pathologie aigue on est encore un peu plus vigilants »M4

32 g. Evaluation de l’entourage de la personne âgée

« La solitude c’est un risque de dénutrition, et avec les portages c’est pareil, ils vont pas tout manger et le plateau finit à la poubelle… »M5

« Oui ce que j’entends le plus souvent c’est « quand je viens il mange bien ». » M5 « Des patients qui sont isolés »M6

« C’est la limite parfois du maintien à domicile d’ailleurs »M8

h. Appréciation de l’état général et connaissance du patient « L’impression que la personne a maigri »M3

« Je vérifie que d’aspect ils n’aient pas trop maigris »M5 « On voit l’état de maigreur »M7

« Si je vois qu’apparaissent des petits escarres, des petites choses »M8 « Souvent la personne âgée n’a pas qu’un problème de dénutrition »M1 « Il y a des choses qu’on fait de manière intuitive »M6

3. Les examens biologiques

a. L’albuminémie

« Une albuminémie tous les 2-3 mois ça permet de voir si on est sur la bonne courbe »M1

« L’albumine une fois par an avec une électrophorèse »M2

33 « Toujours quand il y a quelque chose qui m’alerte, sinon je n’ai pas de fréquence idéale mais j’essaie d’en avoir une tous les douze/dix-huit mois dans le dossier. »M4 «Non, je l’ai si je demande une électrophorèse mais ça je la demande que si je suspecte quelque chose »M5

« Je fais la prise de sang avec le taux d’albumine ! »M6

« Je pense que j’ai demandé une albumine aux quinze depuis le début!» M7 à propos des patients suivis en EHPAD

b. Les autres dosages

« La pré albuminémie c’est un peu gadget… »M1

« On regarde les carences de fer tout ça et puis on fait un bilan.»M2

« Quand j’en suis à faire la prise de sang, c’est que le diagnostic il est déjà fait. C’est plus pour chercher un critère de gravité. »M3

« Essayer de comprendre pourquoi ! Euh…la cause de la dénutrition, alors évidemment c’est là qu’intervient la biologie avec la recherche de syndrome inflammatoire etc… »M3

« C’est la plainte du patient qui va m’orienter. »M5

« Quand on me dit « elle a perdu » je fais le bilan de toute façon »M7

c. Les avantages des examens biologiques

« À la maison de retraite ils ont un bilan systématique tous les six mois mais il y a pas l’albumine dedans, ni la protidémie »M7

« Je fais un bilan systématique chez les personnes âgées au moins une fois par an »M8

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4. L’entourage de la personne âgée comme aide diagnostique

a. La famille

« C’est souvent l’entourage qui alerte en disant « elle mange pas.. » »M3 « Si l’entourage à domicile me dit qu’ « il »s’alimente moins bien »M4 « Quand l’entourage me dit qu’il mange pas bien, etc … »M5

b. Les aides au domicile

« Quand l’infirmière vient et m’annonce qu’il refuse un peu l’alimentation »M5 « Les personnes qui ont des aides ménagères, des auxiliaires de vie, on arrive à mieux les peser »M7

« On se met des petits mots, les auxiliaires ont souvent un cahier et moi ça m’arrive d’ouvrir et de laisser un mot aussi »M7

« Si les infirmières me disent que ça va pas bien »M8

c. Le personnel en EHPAD

« C’était beaucoup plus facile car l’équipe pesait les personnes au moins une fois par semaine »M1

« En maison de retraite, je dirais qu’on le voit moins parce que c’est très anticipé par les équipes »M3 à propos du diagnostic de dénutrition

« Les médecins coordinateurs du secteur sont assez attentifs à la dénutrition »M4 « Si on me dit qu’elle laisse son plateau »M6

35 « En institution on a facilement un poids parce qu’ils sont pesés au moins une fois par mois. »M8

d. L’hôpital

« On a quand même la proximité de l’hôpital qui fait que quand les patients vont pas bien, qu’on ne se voit pas le laisser tout seul à la maison, alors je l’envoie et ils me font le bilan »M5

5. Le Mini Nutritionnal Assessment test

a. Connaissance du test

« Et puis euh... il y avait, il y a un test…c’est le MNA ? »M1

« Alors je connais le MNA restreint parce que j’en ai un exemplaire dans ma sacoche de visite, même si je ne m’en sers jamais »M3

« Peut-être par manque de connaissance de cet outil là…mais c’est vrai que je l’utilise pas… »M4

« C’est quoi en fait ? »M6

36 b. Application du MNA en médecine générale

« On ne peut pas passer une heure à interroger quelqu’un. Il faudrait des questionnaires concis. »M1

« Je pense que dans l’interrogatoire j’ai déjà intégré un certain nombre de choses… »M3

« Peut-être l’utiliser en EHPAD avec quelqu’un de l’équipe qui le réalise, en consultation…vingt questions…ou alors il faut que ce soit une consultation dédiée… »M4

« Ça doit être utile ! Mais je ne l’ai pas encore intégré dans ma pratique »M6

« Ceux que j’ai en institution, qui posent des problèmes de nutrition c’est des Alzheimer…donc leur poser des questions… »M8

c. Les tests en médecine

« C’est le problème un petit peu de tous ces test, pour chaque maladie il y a un test différent ! »M1

« Dégainer le bon score au bon moment quoi. On parle de dénutrition il y a le MNA, on parle d’Alzheimer il y a le MMS…on parle de dépression il y a le HAD… »M3 « On avait rencontré M X qui est gériatre à XX, et ils ont mis en place avec le CHU un petit outil qui s’appelle ABCDEF, qui n’est pas spécifique de la dénutrition mais elle est incluse dedans. C’est les critères de fragilité du sujet âgé. Et on s’est dit qu’on pourrait utiliser ça chez des personnes qui vont avoir des soins médicaux lourds, une grosse intervention…Donc c’est pas encore dans ma pratique mais je pense que je vais l’intégrer »M4

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6. Les contraintes de l’exercice libéral

a. En visite

«Le vrai problème c’est à domicile parce qu’il faut faire sortir les balances, bon parfois on est surpris des balances qu’on nous sort (rires) »M4

« Ici (au cabinet), oui. A domicile…sans balance… […] mais si ils ont une balance tant mieux ! »M5

« Mais j’essaie de leur glisser que une balance c’est pas anodin, c’est comme un thermomètre… »M7

« A domicile ils se pèsent pas toujours…ils n’ont pas toujours de balance »M8

b. Au cabinet

«Avoir des poids de référence, euh…c’est un peu compliqué avec les personnes âgées car il faut y penser à chaque fois, les mettre sur la balance etc.»M3

« Au cabinet j’ai pas beaucoup de personnes âgées qui viennent. »M8

c. La contrainte de temps

« C’est assez long, en fait ça nécessite souvent des consultations rapprochées pour pouvoir faire passer des messages. »M3

« Le vrai souci c’est comment le dépister de manière rapide, pratique…parce qu’on n’a pas que ça à faire dans une consult’… »M5

« Si je pouvais, je prescrirais pour sept jours, mais j’ai pas la possibilité de passer aussi souvent. »M5 à propos des visites à domicile

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