del’art temporale
4. La voie préauriculaire :
− Cette voie d'abord cutanée dite De Duformentel puis de Ginestet permet une exposition confortable de l'AZ et de l'ATM, deux petites régions, contrastant avec une richesse anatomique de proximité.
4.1. Historique : [146,147]
La voie préauriculaire est décrite la 1ere fois par Jaboulay en 1895, Berger en 1897 pour condylectomie.
En 1921 Duformentel a modifiée la voie préauriculaire avec extension temporale pour prognathisme.
4.2. Indications :
• La voie préauriculaire est indiquée dans les Fr capitales et les Fr sous condylienne très haute intéressant le dernier centimètre de la région condylienne .Elle est donc intéressante de l’intégrer dans le choix des voies d'abord pour le traitement chirurgical des Fr du condyle mandibulaire. [106]
• Elle est utilisée dan pour traitement de prognathisme. [147]
• Elle est indiquée aussi dans le traitement de l’ankylose de l’ATM et les remplacements prothétiques [148,149]
• Elle est indiquée aussi dans les Fr du zygoma. [150]
• Peut être utilisée aussi dans les tumeurs et les lipomes de la région parotidienne (prolongement de la glande parotide) [151,153]
- 53 - 4.3. Technique [85]
Etape 1 : Préparation du site opératoire
− La tête du patient est positionnée en rotation externe, permet d’exposer toute l'oreille et canthus latéral de l'œil.
− Les cheveux sont volontiers rasés en veillant à dégager une zone glabre au-dessus et en avant du pavillon de l’oreille, champ stérile avec un opsite® peut être utilisé pour maintenir les cheveux hors du champ opératoire.
− Le coton imbibé d'huile minérale ou d'une pommade antibiotique peut être placé dans le CAE de manière à éviter tout écoulement sanguin.
Étape 2 : Marquage l'incision
− L'incision est tracée au moyen d'un stylo dermographique à la jonction entre la peau de la face et la peau de l'hélix dans un pli naturel : elle s'étend de la racine de l'hélix jusqu'à 2 mm en dessous du rebord inférieur du tragus. Si aucun pli n'est visible, la peau de la face est refoulée, laissant alors apparaître un sillon qui facilite le positionnement de l'incision. À la racine de l'hélix, l'incision est déportée à 135° en haut et en avant sur 1 à 2 cm. Variations de l’incision de la voie préauriculaire:
− La voie préauriculaire peut s’étendre en temporale, appelée Duformentel classique c'est à dire à 5 mm en prétragien puis l’incision est prolongée directement à la partie la plus antérieur de l’hélice puis le long de la marge antérieur de l’oreille et voie de Duformentel modifiée est la voie de lift traitée comme abord à part.
− Certains chirurgiens choisissent de faire l'incision préauriculaire derrière le tragus pour cacher une partie de celle-ci. Ce choix peut être particulièrement utile chez les individus jeunes qui n’ont pas un pli de la peau préauriculaire bien délimité.
Étape 3 : Infiltration Vasoconstricteur
− La zone préauriculaire est très vasculaire. Un vasoconstricteur peut être injecté par voie sous- cutanée dans la région de l'incision pour diminuer les saignements.
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− Si un anesthésique local est également injecté, toutefois, il ne doit pas être injecté profondément, car il peut être nécessaire d'utiliser un stimulateur nerveux sur les branches du NF exposées.
Etape 4 : Incision et dissection
− La peau est incisée au moyen d'une lame de bistouri n° 15 suivant le dessin préétabli. (figure n° 24)
Figure 25 : L’incision de la voie préauriculaire [85]
− Le plan sous-cutané est alors incisé de même que le fascia temporo-pariétal dans le sens de l’incision, l’hémostase est assurée au moyen d'une pince bipolaire.
− La dissection est poursuivie de manière atraumatique au moyen d'une paire de ciseaux mousses, voire d'un décolleur au-dessus du plan du fascia temporal superficiel.
− Cette dissection est d'abord menée au-dessus de l'AZ, progressant vers l'avant de manière à décoller un lambeau qui est récliné sur 1, 5 à 2 cm.
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− Puis la portion située sous l'AZ est disséquée en suivant le cartilage du CAE, dans un plan avasculaire situé entre le lobe superficiel de la parotide et le cartilage.
− Une fois le lambeau fascio cutané correctement récliné vers l'avant, le fascia temporal superficiel est incisé selon une ligne oblique à 45° par rapport au plan de l'AZ partant de la racine de l'AZ et s'arrêtant environ 1 cm en haut et en avant. (figure n° 25)
Figure 26 : Localisation et dissection du fascia temporale. [85]
− Au niveau de la racine de l'AZ, l'incision est menée d'emblée jusqu'à l'os, incisant le fascia temporal superficiel et le périoste. Un décolleur est alors introduit sous le fascia temporal superficiel séparant ce fascia de la loge graisseuse habituellement présente au sein de son dédoublement autour de l'arcade. (Figure n° 26)
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Figure 27 : Incision verticale au niveau du fascia temporale, juste en avant du CAE. [85] − Au contact de l'AZ, l'opérateur poursuit la dissection dans un plan sous-périosté,
décollant le périoste de l'AZ. Ce décollement est poursuivi environ 1 cm sous l'AZ en passant latéralement par rapport au ligament latéral externe de l'ATM, de manière à ne pas ouvrir l'articulation.
− Une fois ce décollement soigneusement effectué, l'incision réalisée au niveau du fascia temporal superficiel est alors poursuivie vers le bas, parallèlement à l'incision cutanée en partant de l'AZ.
− Un lambeau englobant le fascia temporal superficiel, le périoste et le SMAS est alors récliné vers l'avant. Ce lambeau contient les branches du NF qui sont ainsi protégées. Etape 5 : exposer l’espace interarticulaire
− Lorsque l'ATM est exposée, elle est abordée au niveau de son compartiment supérieur. Le condyle est tracté vers le bas, l'aide opératoire abaisse la mandibule, l’opérateur ouvre la
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capsule au niveau du compartiment supérieur en suivant le relief osseux en arrière de l'éminence temporale. Une attache capsulaire doit être ménagée au niveau de l'arcade pour la fermeture.
− La portion postérieure de la capsule est ouverte jusqu'à l'attache du disque articulaire. Le compartiment inférieur de l'articulation est abordé en incisant le disque le long de son attache latérale. Le disque peut alors être récliné vers le haut et l'opérateur peut aisément travailler sur le condyle mandibulaire. (Figure n° 27).
Figure 28 : Incision ligament latéral externe du disque de l’ATM, pour accéder a l’espace inférieure. [85]
Etape 6 : fermeture
− Le disque est soigneusement réamarré à son attache latérale par des points séparés ou un surjet d'un mono-filament résorbable 5/0.
− La capsule est ensuite repositionnée, fermant le compartiment supérieur, puis ramarrée à l'arcade par des points séparés au moyen du même fil. (figure n° 28)
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− Le lambeau englobant le fascia temporal superficiel, le périoste et le SMAS est repositionné et suturé par quelques points séparés d'un mono-filament résorbable 4/0 à 5/0.
Figure 29 : Fermeture de la partie supérieure de l’ATM. [85] − La fermeture des téguments est assurée en deux plans :
• Un plan sous-cutané par points séparés d'un fil résorbable mono-filament ou tressé 4/0
• Un plan cutané par un surjet intradermique d'un mono-filament non résorbable 4/0 à 5/0. (figure n° 29)
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− Le pansement réalisé est discrètement compressif si aucun drainage n'a été laissé en place. La compresse auriculaire est retirée et les soins seront quotidiens et le surjet est retiré le 6ème jour postopératoire.
Figure 30 : Fermeture de l’incision préauriculaire. [85] 4.4. Avantages : [147, 148, 150, 151,154-156]
• Elle permet d’exposer l’articulation, d’explorer le complexe condylo-discal, de contrôler la partie haute de la branche montante de la mandibule et de procéder à la mise en place d’une ostéosynthèse dans des indications très précises (Fr capitale, Fr luxation hautes) • Une rançon cicatricielle minime
- 60 - • La durée d’acte opératoire est courte
• Le risque de lésion iatrogène du NF est faible, à condition de respecter les repères cutanés définis. Lorsque la parésie faciale se produit, elle est en règle limitée et transitoire grâce à une durée de l acte opératoire qui est trop réduit.
4.5. Inconvénients : [146-148, 150,154]
• Une difficulté à insérer et fixer une prothèse ou un greffon dans la chirurgie de réhabilitation nécessitant de combiner d’autre voie d’abord.
• La voie définit est peu utilisée pour les Fr du col de condyle parce que l’accès pour l’emplacement précis des plaques et vis est limité, avec des dommages considérables en détachant le muscle masséter de l’AZ.