La transmission par le lait maternel [7] :

Le VIH peut être excrété dans le colostrum et dans le lait sous forme de particules et de cellules infectées. La transmission par l‟allaitement est certaine et très probablement

Thèse de Pharmacie 2018-2019 Amadou KONE 13 responsable du taux de contamination plus élevé des enfants en Afrique même si ce n‟est pas la seule explication. La transmission post natale à partir d‟une mère qui était déjà séropositive lors de la grossesse peut être affirmée lorsque le VIH est absent chez l‟enfant et apparaît ensuite. Cette transmission post natale tardive peut survenir tout au long de l‟allaitement et sa fréquence dans des études africaines est de l‟ordre de 3% par année d‟allaitement maternelle.

Le taux de transmission post natale précoce est plus difficile à apprécier, car la PCR est négative à la naissance et positive à 3 mois par exemple. Ainsi il est impossible de déterminer si l‟enfant a été infecté au moment de la naissance ou bien dans les premières semaines.

Le risque de transmission durant l‟allaitement est en relation avec l‟état maternel, clinique, immunologique et virologique. Par ailleurs Van et al [ont montré la présence constante d‟IgG anti VIH, inconstante d‟IgA anti VIH et relativement fréquente d‟IgM anti VIH dans le lait des femmes infectées [7].

Une étude a montré une augmentation du risque en cas de déficit maternel en vitamine A [7].

En fin le risque de contamination augmente particulièrement en cas d‟abcès mammaire.

3.5.4 Facteurs favorisant la TME du VIH [7, 28,31]

Les déterminants de la transmission du VIH de la mère à l‟enfant incluent des caractéristiques cliniques, virologiques et immunologiques. Il demeure difficile d‟évaluer avec certitude le poids relatif de ces facteurs de risque tant qu‟on ne saura pas avec précision les moments où survient la transmission. Ainsi, plusieurs caractéristiques d‟une mère infectée et qui peuvent être reliées à la Transmission du VIH à l‟enfant ont été examinées sans parvenir à un Consensus. Les facteurs favorisant la TME du VIH sont les suivants :

3.5.4.1 Les facteurs maternels

Le principal élément pronostic connu est l‟état immunologique de la mère. L‟état clinique est un élément important en l‟absence de traitement car une mère au stade de SIDA avéré à plus de 50% de risque d‟avoir un enfant contaminé.

Toutefois un antécédent de maladie opportuniste chez une femme dont l‟infection est actuellement stabilisée sous traitement ARV n‟a pas la même signification péjorative [7].

3.5.4.2 Charge virale plasmatique

Le taux d‟ARN VIH plasmatique est le déterminant le plus important en pratique. De nombreuses études ont montré que le taux de transmission augmente proportionnellement à cette <<charge virale>> maternelle. Cependant, il n‟existe pas de seuil au-dessus duquel il y a toujours transmission, ni de seuil en dessous duquel le risque de transmission est nulle [9].

Certains auteurs ont suggéré qu‟aucun cas de transmission n‟aurait lieu lorsque la charge

Thèse de Pharmacie 2018-2019 Amadou KONE 14 virale maternelle à l‟accouchement est inférieure à 500 copies/ml. Pourtant plusieurs cas d‟infection ont été rapportés [35]. Dans l‟étude Française sur la bithérapie AZT-3TC, parmi 6 enfants contaminés, 3 sont nés de mères ayant une CV inférieur à 500 copies/ml. On ne sait pas encore quel est le risque résiduel de transmission chez une femme qui présente une CV inférieur à 20 copies/ml sous traitement [9]. La plupart des études tiennent compte de la CV à l‟accouchement. Qu‟en est-il lorsque la CV est faible à l‟accouchement, mais était élevée en cours de grossesse ? C‟est ce qui arrive dans le cas exceptionnel de la primo-infection par le VIH ou dans celui bien plus fréquent de la <<fenêtre thérapeutique>> [7]. Les données actuelles ne permettent pas de conclure, mais suggèrent que le risque de transmission est faible si le pic de CV a lieu en début de grossesse et élevé s‟il a lieu proche de l‟accouchement.

Cependant, lorsqu‟un traitement a débuté trop tardivement, une transmission in utero peut être favorisée par une CV élevée avant le traitement. [9] Dans les cas d‟échec thérapeutique plus ou moins net, où la CV maternelle demeure élevé sous traitement, on ne sait pas encore le risque de transmission. Il semble que pour une CV équivalente, le risque de transmission soit faible si la mère est sous traitement qu‟elle ne l‟est pas [27].

3.5.4.3 Marqueurs lymphocytaires :

Le risque de transmission augmente de façon proportionnelle au déficit Immunitaire, dont témoigne la diminution du taux de lymphocyte CD4 [36]. Lorsque le taux de CD4 est inférieur à 200/mm3, le risque de contamination est doublé ; du moins sans traitement ou avec l‟AZT seul. Le chiffre absolu de CD4 peut diminuer pendant la grossesse du fait de l‟hémodilution, mais le pourcentage n‟est pas modifié [10].

L‟état immunitaire et la CV maternelle étant fortement liés il est difficile de déterminer le poids de chaque élément, ce d‟autant plus qu‟il varie selon que la mère ait été traitée ou non.

En l‟absence de traitement, le risque est élevé lorsque le taux de lymphocyte CD4 est Bas, quelque soit la CV. Lorsque le taux de lymphocyte CD4 est conservé, au-dessus de 500/mm3, l‟élément déterminant est la CV plasmatique [27].

3.5.4.4 Les anticorps neutralisants

Le rôle des anticorps maternels demeure obscur. Un effet protecteur des anticorps dirigés contre la boucle V3 de la gp120 (glycoprotéine dans la structure du VIH), contre la région C-terminale de la gp41 (idem à gp120) a été avancé puis contesté. Des anticorps neutralisants ont ensuite été décrits comme protecteur, mais ces études ont été contredites par d‟autres.

L‟état immunitaire local au niveau des voies génitales pourrait avoir une importance, mais la

Thèse de Pharmacie 2018-2019 Amadou KONE 15 seule étude menée à ce sujet en Thaïlande ne met en évidence aucune relation entre la sécrétion d‟Ig anti VIH et la transmission [29].

3.5.4.5 Les facteurs démographiques

L‟origine géographique notamment européenne ou Africaine, le mode de contamination de la mère, sexuelle ou sanguine ne sont pas liés au risque de transmission [36].

Une étude avait suggéré que lorsque la mère avait donné naissance à un enfant infecté, le ou les enfants suivants avaient un risque accru, mais cela n‟a pas été confirmé par la suite. Quant au statut du père, il ne semble pas jouer sur le risque de transmission ce d‟autant que par ailleurs aucun cas de transmission père enfant n‟a été constaté dans les couples séro-différents [9].

3.5.4.6 Les facteurs viraux

Il existe une différence majeure entre le VIH1 et le VIH2, dont le taux de transmission est plus faible, entre 1 et 4% [9]. Une étude récente en Gambie a suggéré que le faible taux de transmission est en rapport avec des CV faibles, mais la détermination de l‟ARN VIH2 n‟est pas encore disponible en routine.

Plusieurs sous types du VIH1 ont été décrits, avec des distributions géographiques différentes, mais il n‟a pas été établi de différence de transmission mère enfant entre les sous types du groupe M (A, B, C, G, E) ou le groupe O [9].Chaque sous type possède une grande variabilité génotypique et le nombre de variants présents chez un individu varie dans le temps en fonction de l‟avancement de la maladie. La transmission peut concerner plusieurs variants, le plus souvent un seul variant est transmis. Il peut s‟agir d‟un variant minoritaire chez la mère, ce qui fait évoquer un processus de sélection dans le placenta ou chez le foetus lui-même. En ce qui concerne les caractéristiques, plusieurs études ont montré que les souches n‟induisant pas de formation de syncytia (NSI) et dont le tropisme est macrophagique (CCR-5) sont préférentiellement transmises par rapport aux souches capables d‟induire des syncytia (SI) et dont le tropisme est lymphocytaire (CXCR-4) [9].

3.5.4.7 Les facteurs d’environnement

Les facteurs nutritionnels ont été particulièrement étudiés en Afrique suite à une publication [9] qui mettait en évidence un taux accru de transmission en cas de déficit en vitamine A chez la mère. Seule une étude sur deux faites aux Etats Unis, a retrouvé cette relation [9].

Dans une étude réalisée en Côte d‟Ivoire, la carence en vitamine A n‟était pas liée au taux de transmission lorsque l‟analyse tenait compte du taux de lymphocytes CD4 de la mère [21].

Les carences nutritionnelles ou vitaminiques pourraient intervenir en favorisant des lésions

Thèse de Pharmacie 2018-2019 Amadou KONE 16 placentaires ou en augmentant la réceptivité du fœtus aux infections [9]. D‟autres micronutriments pourraient jouer un rôle comme le zinc et le sélénium.

L‟effet d‟une supplémentation en vitamine A, d‟une part, et en multivitamines d‟autre part, a été étudié dans plusieurs pays Africains. Malheureusement aucun effet protecteur contre la transmission mère-enfant du VIH n‟a été obtenu [13, 19,37].

3.5.4.8 Les facteurs foetaux

Le degré de maturation du système immunitaire au moment de l‟exposition au virus pourrait jouer un rôle. Cela pourrait intervenir dans la relation épidémiologique entre la prématurité et la contamination de l‟enfant. [9] Des prédispositions génétiques jouent certainement un rôle dans la vulnérabilité à la contamination, comme cela a été étudié dans la transmission sexuelle où a été évoqué l‟haplotype HLA, la concordance entre la mère et l‟enfant étant un facteur de risque [9, 23].

Par ailleurs, plusieurs études ont observé une relation entre l‟hypotrophie fœtale et le risque de transmission. [9] Il apparaît que le poids de naissance des enfants infectés est significativement inférieur à celui des enfants non infectés. Plusieurs hypothèses peuvent être avancées. L‟infection in utero pourrait entraîner un retard de croissance mais cela ne concerne q‟une minorité des enfants contaminés. A l‟inverse, les fœtus hypotrophiques pourraient être plus vulnérables à la contamination. En fin, il pourrait y avoir des facteurs communs au retard de croissance intra utérin et à la transmission, telles que les lésions placentaires [9,21].

3.5.4.9 Les facteurs obstétricaux

Les autres facteurs obstétricaux qui sont clairement liés au risque de transmission dans les grandes séries sont l‟accouchement prématuré et surtout la rupture prématurée des membranes. Le taux d‟accouchement prématuré est plus élevé chez les femmes infectées par le VIH que dans la population générale [21].

Outre le VIH, d‟autres facteurs peuvent être évoqués tels que la toxicomanie, le tabagisme, les difficultés psychologiques, et les conditions socio-économiques [9].

On observe d‟autre part que le taux de transmission est plus élevé en cas de fièvre pendant le travail ou de chorio-amniotite. Une infection génitale ou une infection sexuellement transmissible (IST) associée pendant la grossesse, les gestes invasifs ou traumatisants au cours de la grossesse (amniocentèse, cerclage, version par manoeuvre externe, amnioscopie) augmentent le risque [9,21].

Thèse de Pharmacie 2018-2019 Amadou KONE 17 3.5.5 GROSSESSE ET VIH

3.5.5.1 Effets de la grossesse sur l’infection VIH :

Techniquement, la mort d‟une femme infectée par le VIH pendant sa grossesse ou dans le post-partum est attribuée à la grossesse si la mortalité de cette femme est augmentée par rapport à ce qui était attendu si cette même femme n‟était pas tombée enceinte. Ceci peut arriver dans deux situations : soit parce que le VIH augmente le risque des complications obstétricales, ou parce que la grossesse accélère la progression de l‟infection par le VIH [54].

En fait, la grossesse n‟est pas véritablement un état de déficit immunitaire, elle n‟entraîne pas de modification connue de l‟immunité humorale. En revanche, le nombre de lymphocytes CD4 et CD8 et leur fonction ont fait l‟objet d‟études contradictoires. Plusieurs études ont mis en évidence une diminution du nombre des lymphocytes CD4 pendant la grossesse, parfois associée à une augmentation du nombre des lymphocytes CD8 [18].

Le risque évolutif en cas d'infection symptomatique dépend [43]:

 sévérité du déficit immunitaire,

 ancienneté de l'infection, traitements : prophylaxie des infections opportunistes et le traitement antirétroviral.

3.5.5.2 L’infection par VIH Effet de sur la grossesse

Il existe un risque potentiel pour la santé de la femme séropositive si elle tombe enceinte, en particulier si son taux d‟énumération de CD4 est faible. Elle est plus prédisposée pendant la grossesse au paludisme et à l‟anémie [30]. Le VIH accroît le risque d‟un accouchement prématuré et d‟un petit poids à la naissance [30]. La femme est également plus susceptible d‟être affectée par les complications de la santé reproductive telles qu‟une fausse couche, l‟hémorragie du postpartum, la fièvre puerpérale et les complications des césariennes et des avortements à risque [30].

Toutefois la causalité reste mal définie. Dans les études européennes et américaines, certaines de ces femmes ont d‟autres facteurs de risque connus (toxicomanie ou alcoolisme, tabagisme, problèmes sociaux), ce qui rend difficile l‟appréciation du rôle du VIH proprement dit [47].

L‟apport des études africaines est important, car les populations de témoins séronégatives pour le VIH semblent différentes des groupes de femmes séropositives. Il est prédit que 11,9% de toutes les morts durant la grossesse et dans une période allant jusqu‟à un an après l‟accouchement seront attribuables au VIH. On estime qu‟un excès de mortalité attribuable au VIH parmi les femmes enceintes et pendant le postpartum a été retenu [47].

Thèse de Pharmacie 2018-2019 Amadou KONE 18 3.5.5.2.1 Avortements spontanés

Il semble que le taux de fausses couches spontanées soit plus élevé chez les femmes infectées par le VIH que dans la population générale, mais il ne s‟agit pas forcément d‟une relation causale [18]. Des études ont aussi observé un taux élevé de grossesses extra utérines chez les femmes séropositives. Vu que la fréquence des IST associées pourrait être à l‟origine de cette pathologie à l‟encontre du VIH [18].

3.5.5.2.2 Accouchements prématurés

Le taux d‟accouchements prématurés est environ deux fois plus élevé chez les femmes infectées par le VIH que dans la population générale. Dans la cohorte périnatale française, il était de 11 % avant l‟introduction des antirétroviraux [54].

Presque toutes les études africaines montrent un excès plus ou moins Important d‟accouchements prématurés chez les femmes séropositives, l‟hypothèse la plus plausible fait intervenir l‟infection ovulaire ou la chorioamniotite infra clinique qui représente un risque accru de TME du VIH.

3.5.5.2.3 Retards de croissance in utero et morts fœtales :

Plusieurs études africaines ont observé un poids de naissance moyen plus faible et un taux d‟hypotrophie plus élevé en cas d‟infection VIH maternelle [18]. La différence de poids est de l‟ordre de 150 à 250 g. Dans une étude en RDC, en fait la relation entre le poids de naissance et le statut VIH maternel fait intervenir de nombreux facteurs [35]. Dans les études en Europe et aux États-Unis, le VIH semble être un facteur, même en tenant compte de la toxicomanie et du tabagisme. D‟autre part [35], le poids de naissance moyen est plus faible chez les enfants infectés par le VIH que chez les enfants non infectés. Dans l‟enquête périnatale française, avant l‟utilisation des antirétroviraux, la proportion d‟enfants pesant moins de 2500g, incluant prématurés et hypotrophes , était plus élevée chez les enfants infectés par le VIH que chez les enfants non infectés, soit respectivement 13 et 19 %. [35]

Il est possible que l‟infection in utero puisse entraîner un retard de croissance .À l‟inverse, le retard de croissance peut être d‟origine placentaire et l‟on peut faire l‟hypothèse que des lésions vasculaires ischémiques favorisent la perméabilité du placenta, augmentant ainsi le risque de transmission [23]. D‟autre part, le risque de transmission augmente avec le degré de déficit immunitaire maternel et il est possible qu‟un certain degré d‟altération de l‟état général maternel entraîne un risque accru d‟hypotrophie fœtale [23].

Thèse de Pharmacie 2018-2019 Amadou KONE 19 3.5.5.2.4 Complications de la grossesse liées au déficit immunitaire

Il peut s‟agir d‟infections générales telles que la tuberculose, les hépatites virales, les infections à CMV et la toxoplasmose. L‟hypoxémie due à une pneumopathie à Pneumocystis carinii ou bactérienne peut entraîner une souffrance fœtale. Les pneumopathies bactériennes et autres infections non spécifiques sont plus fréquentes chez les femmes séropositives, en rapport avec le déficit immunitaire. Outre les infections opportunistes, les infections génitales peuvent avoir des conséquences obstétricales : vaginites mycosiques récidivantes, condylomes acuminés souvent multiples, herpès génital pouvant être extrêmement extensif [18].

3.5.5.2.5 Thrombopénies [18]

Elles sont d‟étiologie mixte, centrale (infection des mégacaryocytes) et périphérique (destruction plaquettaire). 26 cas ont été colligés chez 786 mères séropositives, dans une étude rétrospective française [18]. Le traitement de première intention des thrombopénies du VIH est la zidovudine [18]. Les perfusions d‟Ig sont utilisées en cas d‟échec des anti-rétroviraux ou d‟urgence. La zidovudine peut être utilisée seule, à la dose de 750 à 1 000 mg/j.

Actuellement, elle est utilisée le plus souvent en combinaison avec d‟autre antirétroviraux [18].

3.5.5.2.6 Complications du post-partum [18]

Le taux de complications du post-partum est plus élevé en cas d‟infection par le VIH [18].

Les complications après césarienne ont été particulièrement étudiées.

Elles sont de l‟ordre de trois à cinq fois plus fréquentes que chez des femmes séronégatives.

Les principales complications sont infectieuses et sont d‟autant plus fréquentes qu‟il existe un déficit immunitaire franc (lymphocytes CD4 < 200/mm3) [18].

Thèse de Pharmacie 2018-2019 Amadou KONE 20

3.6 TRAITEMENT :

Les antirétroviraux appartiennent à trois groupes.

 Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse.

 Les inhibiteurs non nucléosidiques de transcriptase inverse.

 Les inhibiteurs des protéases.

De nombreux essais thérapeutiques et cliniques sont effectués dans le monde pour évaluer l‟efficacité des ARV dans la réduction de la TME de l‟infection. Cependant, les enjeux varient selon les continents et selon le niveau socioéconomique des pays. Dès 1994, on a démontré qu‟une administration longue de Zidovudine (AZT) dès la 14è semaine de grossesse puis au cours du travail par voie IV réduisait le risque de transmission de 2/3, de 26% à 8%

[13].

Des schémas plus simple et pouvant être appliqués à un stade tardif de la grossesse, ont été testés en Asie du Sud-Est (Thaïlande) et en Afrique (Côte d‟Ivoire et Burkina Faso); ils ont confirmé l‟efficacité de l‟AZT en prophylaxie et des durées d‟administrations variables, celle-ci étant supérieure en cas d‟allaitement artificelle-ciel [13].

Un essai randomisé mené en Ouganda (HIV NET 012) comparant l‟efficacité de l‟AZT en protocole court (en fin de grossesse) et de la Névirapine en protocole ultra court (au cours du travail) en prophylaxie de la TME, a montré une contamination de 25,1% dans le groupe de l‟AZT et 13,1% dans le groupe de Névirapine [13]. Le faible coût observé avec ce traitement en fait un protocole de choix dans les pays en voie de développement et/ou à revenu très faible [13].

Thèse de Pharmacie 2018-2019 Amadou KONE 21

4 METHODOLOGIE

4.1

CADRE D’ETUDE

L‟étude s‟est déroulée à la maternité du centre de santé de référence de la commune VI.

4.2

PRESENTATION DU CENTRE DE SANTE DE REFERENCE DE LA COMMUNE CVI

Le Centre de Santé de Référence de la Commune VI a été créé en 1981 comme maternité puis érigé en centre de santé de référence en 1999. Ce centre est l'un des six (6) centres de référence du District de Bamako. Il faut signaler que le système de référence n'a débuté qu'en juin 2004.

a) Les infrastructures

Le service se compose de huit bâtiments :

 Le premier bâtiment abrite le bloc opératoire composé de : - Deux salles d'opération,

- Une salle de réveil,

- Une salle de préparation pour chirurgien, - Une salle de consultation pré-anesthésique, - Une salle de nettoyage des instruments, - Et 3 salles VIP pour l'hospitalisation.

 Le deuxième bâtiment : La maternité composée de :

 Au rez-de-chaussée :

- La salle d‟accouchement qui contient cinq (5) tables d‟accouchement et dix (10) lits, on y réalise en moyenne quinze - vingt accouchements par jour ;

- Une salle des nouveaux nés ;

- Une salle d‟observation des femmes ;

- Une grande salle d‟hospitalisation des femmes césarisées ; - Une salle de garde pour sage- femme ;

- Une salle de garde pour Médecin ;

- Une salle de garde pour les faisant fonctions d‟interne ; - Une salle de garde pour les infirmières ;

- Une salle de consultation gynécologique ; - Trois (3) salles de consultation prénatale ; - Une salle de consultation planning familial ;

Thèse de Pharmacie 2018-2019 Amadou KONE 22 - Une salle de SAA (Soins Après Avortement)

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