La problématique ESD

A   placa   bacteriana   é   um   biofilme  microbiano   complexo,   embebido   numa   matriz   de   polímeros  de  origem  salivar  e  bacteriana.  Os  biofilmes  são  comunidades  de  microrganismos   altamente   estruturadas   e   organizadas   espacialmente,   o   que   lhes   confere   uma   resistência   muito  maior  do  que  quando  isolados  (Marsh,  2005).  

Muitos   microrganismos   são   saprófitas   da   cavidade   oral,   apenas   expressando   a   sua   virulência  em  hospedeiros  susceptíveis  ou  quando  existem  mudanças  no  ambiente  oral.  As   interações   físicas,   metabólicas   e   fisiológicas   podem   causar   efeitos   positivos   ou   negativos   entre   os   vários   microrganismos   presentes.   Estes   mecanismos   selecionam   a   população  

bacteriana  e  as  alterações  na  sua  composição  afetam  o  equilíbrio  no  hospedeiro  e  conduzem   à  presença  de  doença  (Marsh,  Moter  &  Devine,  2011).  

As  doenças  periodontais  são  a  manifestação  patológica  da  resposta  do  hospedeiro  ao   desafio  bacteriano,  imposto  pelo  biofilme  na  interface  entre  o  dente  e  a  gengiva.  

A   gengivite   induzida   por   placa   bacteriana   é   uma   resposta   inflamatória   crónica   à   acumulação  do  biofilme  bacteriano  supragengival.  A  periodontite  é  uma  doença  inflamatória   crónica  que  resulta  de  uma  infeção  polimicrobiana  complexa,  levando  à  destruição  tecidular   como  consequência  de  uma  perturbação  da  homeostasia  entre  a  microbiota  subgengival  e  as   defesas  do  hospedeiro  num  indivíduo  suscetível  (Sanz  &  van  Winkelhoff,  2011).  

Os   sinais   clássicos   da   inflamação,   rubor,   calor   e   edema,   são   característicos   da   gengivite  e  da  periodontite.  Um  dos  sinais  clínicos  mais  fiáveis  da  inflamação  gengival  é  a   hemorragia  gengival  à  sondagem  (Hancock  &  Newell,  2001).  Por  essa  razão  muitos  estudos   sobre   controlo   da   saúde   gengival   avaliam   os   seus   resultados   pela   medição   dos   níveis   de   placa  bacteriana  e  da  inflamação  gengival.  

Uma  boa  saúde  periodontal  é  mantida  através  de  uma  higiene  oral  eficaz,  consistindo   na   remoção   da   placa   bacteriana   de   todas   as   superfícies   orais   (Hancock   &   Newell,   2001).   É   consensual   na   literatura   que   a   escovagem   meticulosa   uma   vez   por   dia   é   suficiente   para   manter  a  saúde  periodontal  (Attin  &  Hornecker,  2005).  

Têm   sido   desenvolvidos   vários   instrumentos   mecânicos   e   coadjuvantes   quimioterapêuticos   para   facilitar   a   remoção   de   placa.   A   utilização   destes   instrumentos   e   coadjuvantes  em  lares  de  idosos  tem  como  objetivo  a  diminuição  da  inflamação  gengival  e,   no  caso  das  próteses,  a  diminuição  da  presença  de  estomatite  protética.  

A  escovagem  com  uma  escova  macia,  de  cabeça  pequena  é  considerada  o  meio  mais   eficaz   de   controlo   da   placa   bacteriana   (Steele   &   Walls,   1997).   A   procura   de   meios   para   facilitar   esta   tarefa,   quer   aos   idosos   que   ainda   conseguem   escovar,   quer   aos   cuidadores   poderá  passar  pela  utilização  escovas  do  tipo  elétrico,  mecânico  ou  sónico.  

Num  estudo  efetuado  por  Whitmyer  et  al.  (1998)  o  uso  de  uma  escova  sónica  resultou   numa   melhoria   significativa   da   saúde   gengival.   Também   Almomani,   Brown   e   Williams   (2006)   demonstraram   a   superioridade   da   escova   elétrica   comparativamente   com   a   escova   manual   na   melhoria   da   higiene   oral   de   pacientes   com   problemas   psiquiátricos.   Noutro   estudo  (Peltola,  Vehkalahti  &  Simoila,  2007),  com  a  duração  de  onze  meses,  o  índice  de  placa  

melhorou   em   32%   dos   idosos   estudados,   com   a   utilização   da   escova   eléctrica   e   uso   de   escovilhões  duas  vezes  por  semana.  

Às  mesmas  conclusões  chegaram  Verma  e  Bhat  (2004),  tendo  demonstrado  a  eficácia   da   escova   elétrica   na   remoção   da   placa   e   redução   da   gengivite,   bem   como   a   sua   aceitabilidade   por   indivíduos   idosos.   A   aceitabilidade   deste   meio   de   remoção   de   placa   também  se  verificou  nos  cuidadores  que,  quando  dado  a  escolher,  preferem  a  escova  elétrica   por   esta   facilitar   a   escovagem   tornando-­‐‑a   menos   demorada   (Wolden,   Strand   &   Gjellestad,   2006).  

Sumi,   Nakamura   e   Michiwaki   (2002)   num   estudo   de   8   semanas   em   que   foi   testado   um   protocolo   de   higiene   oral   com   escova   elétrica,   limpeza   da   língua   e   irrigação   oral   com   iodopovidona,  verificaram  uma  redução  significativa  nos  índices  gengival  e  de  placa.  Neste   estudo   também   foi   possível   verificar   a   preferência   dos   cuidadores   pela   escova   eléctrica,   o   raspador  lingual  e  as  esponjas.  

Outros   estudos   têm   avaliado   uma   combinação   de   métodos,   incluindo   profilaxia   profissional.    

Num   ensaio   clínico   randomizado,   de   18   meses   de   duração,   todos   os   pacientes   do   grupo   experimental   que   receberam   tratamento   profilático   de   destartarização,   seguido   de   educação   para   a   saúde   oral,   tiveram   menor   prevalência   de   estomatite   protética   e   glossite,   quando   comparados   com   um   grupo   de   controlo   sem   intervenção   (Budtz-­‐‑Jørgensen   et   al.,   2000).  

Um   estudo   de   Persson   et   al.   (1998),   apesar   de   não   ter   encontrado   diferenças   significativas   entre   o   grupo   de   controlo   e   os   grupos   de   intervenção   quanto   ao   índice   gengival,   registou   uma   diminuição   do   risco   de   perda   dentária   nos   grupos   que   receberam   prevenção   intra-­‐‑oral,   sendo   o   grupo   que   recebeu   educação,   bochecho   semanal   de   CHX,   aplicação  de  verniz  fluoretado  e  profilaxia  duas  vezes  por  ano,  aquele  que  apresentou  menor   risco  de  perda  dentária.  

No  estudo  de  Simons  et  al.  (2001),  a  utilização  de  pastilha  elástica  de  CHX  e  xilitol,   duas  vezes  por  dia  durante  1  ano,  reduziu  o  índice  gengival  e  de  placa  de  forma  significativa   em   relação   ao   grupo   de   pastilha   só   com   xilitol   ou   ao   grupo   sem   pastilha.   A   pastilha   com   CHX  e  xilitol  ainda  reduziu  a  estomatite  protética  e  a  placa  bacteriana  nas  próteses.  

Uma   melhoria   de   45%   na   higiene   das   próteses   também   foi   observada   por   Peltola,   Vehkalahti   e   Simoila   (2007)   com   a   escovagem   diária   e   a   desinfecção   uma   vez   por   semana   com  gel  de  CHX  a  1%.  

Uma  redução  estatisticamente  significativa  do  índice  gengival  e  de  placa  também  foi   obtida  através  da  utilização  de  CHX  a  0,2%  em  spray,  uma  ou  duas  vezes  ao  dia.  Os  autores   concluíram   que   a   eficácia   de   uma   aplicação   por   dia   é   idêntica   a   duas   aplicações   por   dia   (Clavero  et  al.,  2003).  

Ao  comparar  o  efeito  de  vários  métodos  de  remoção  de  placa  no  índice  gengival,  no   índice   de   placa,   na   redução   da   halitose   e   no   número   de   microrganismos   oportunistas,   Tashiro  et  al.  (2012),  verificaram  que  a  escovagem  reduzia  significativamente  os  índices  de   placa   e   gengival   e   a   halitose   e   que   a   passagem   de   uma   esponja   embebida   numa   solução   aquosa   de   CHX   reduzia   significativamente   o   número   de   microrganismos   oportunistas.   Os   autores   sugerem   que   a   combinação   destes   dois   métodos   é   adequada   em   idosos   que   apresentem  microrganismos  oportunistas  na  cavidade  oral.  

Já   a   utilização   de   um   elixir   contendo   fluoreto   de   estanho   e   amina   não   resultou   em   qualquer  benefício  adicional  no  controlo  de  placa  e  redução  da  gengivite,  comparado  só  com   um   regime   intensivo   de   higiene   oral   mecânica,   incluindo   higiene   interdentária   (Schiffner,   Bahr  &  Effenberger,  2007).  

Em   conclusão,   pode   dizer-­‐‑se   que   as   intervenções   citadas   reduzem   a   quantidade   de   placa  bacteriana  e  melhoram  a  saúde  gengival.  Contudo,  a  remoção  de  placa  não  consegue   ser   totalmente   eficaz   numa   grande   parte   dos   indivíduos,   sendo   este   aspecto   de   particular   importância  nos  indivíduos  idosos  mais  dependentes  que,  por  várias  razões,  não  conseguem   manter   um   nível   de   higiene   oral   aceitável,   tendo   muitas   vezes   de   recorrer   à   ajuda   de   terceiros  para  o  conseguir  (Helgeson  et  al.,  2002.).