La préparation du patient et du site opératoire

Le Center for Disease Control and prevention (CDC), une agence du gouvernement américain, a édité en 2017 des lignes de conduite afin de prévenir les infections du site chirurgical chez l’homme. Il est notamment recommandé d’apporter un soin particulier à la propreté du patient et du site chirurgical ; le patient devrait être lavé avec un savon ou un détergent antiseptique la veille de l’intervention. De plus, la préparation préopératoire de la zone chirurgicale est « essentielle » (Berríos-Torres et al., 2017). En pratique, il n’est pas raisonnable de doucher les bovins avant une intervention, mais ces recommandations du CDC suggèrent qu’il faut apporter un soin particulier à la préparation du site chirurgical, et que l’état de propreté des animaux est un facteur de risque de complications.

La préparation passe d’abord par la dépilation. Selon une étude de 1983, chez l’homme le rasage est responsable d’un risque accru d’infections post-chirurgicales, et il est aujourd’hui abandonné, au profit de la crème dépilatoire et de la tonte (Alexander, 1983). Cependant, Desrochers émet des réserves sur la possibilité d’extrapoler ces résultats chez les bovins, étant donnée l’épaisseur de poils qu’ils présentent. D’ailleurs dans une étude de 2001, Bédard compare 4 protocoles de préparation. Il n’y a pas de différence significative en terme d’infection entre le protocole où les animaux sont tondus et celui où ils sont tondus puis rasés, mais le deuxième protocole est associé à un taux de réactions cutanées significativement plus élevé (Bédard et al., 2001). Les auteurs s’accordent sur le fait qu’il faut préférer la tonte. Desrochers propose un protocole pour les bovins (Desrochers, 2005) :

- Tondre la zone en utilisant un sabot numéro 40, correctement lubrifié et acéré. Si l’animal possède un poil particulièrement épais, utiliser un sabot plus large dans un premier temps, puis terminer avec le sabot 40.

- Faire une tonte large, d’environ 20 à 30 cm de chaque extrémité de la plaie. La deuxième étape de la préparation est le nettoyage de la zone. Elle doit alterner des étapes de brossage avec un détergent et des étapes de rinçage à l’eau propre. La mousse du détergent permet la mise en suspension des germes et le rinçage permet de les évacuer. Ce nettoyage est particulièrement important chez les bovins car il permet d’éliminer les poussières et la matière organique présentes sur la peau de l’animal. Il doit se faire avec une brosse douce de façon à ne pas irriter la barrière cutanée. On ne dispose pas de consensus quant à la durée optimale du nettoyage. A la lecture de différentes études comparatives évaluant plusieurs protocoles de préparation chirurgicale, on peut estimer que ce nettoyage doit durer entre 3 et 5 minutes (Bédard et al., 2001 ; Desrochers et al., 1996). Pour ce qui est de la nature du détergent à utiliser, les études ne mettent pas en évidence de différence d’efficacité entre les détergents à base de gluconate de chlorhexidine et ceux à base de povidone iodée.

44

Chacun des deux désinfectants possède ses avantages et ses inconvénients, qui sont résumés dans le tableau 2. Il peut être intéressant de les associer à l’alcool, dont l’action est immédiate ; cela permet d’augmenter l’efficacité du nettoyage par rapport au désinfectant seul. La solution alcoolique doit alors contenir 60 à 95% d’alcool (Desrochers, 2005).

D’après Bédard, un nettoyage correctement réalisé pendant 3 minutes permet de réduire la population bactérienne de 95.7 à 98% (Bédard et al., 2001).

Tableau 2 : Caractéristiques des principaux antiseptiques utilisés en chirurgie des bovins, d'après (Desrochers, 2005)

Principe actif Mode d’action Avantages Inconvénients Gluconate de

chlorhexidine 4%

Bactéricide

Précipite les protéines intracellulaire, fragilise la membrane cellulaire Large spectre Action rapide Non irritant Rémanence : jusqu’à 6 heures Efficace en présence de matière organique Contamination possible d’une solution trop diluée Cher

Inactivée par certains savons et lotions

Povidone iodée Bactéricide Inhibe la synthèse protéique et fragilise la membrane cellulaire Large spectre Bon marché Rémanence : 1 à 2 heures Irritant Efficacité moindre en présence de matière organique

Délai d’action : 2min Alcool Bactéricide

Fragilise les lipides

Spectre large Bon marché Action rapide

Peut être combiné à la chlorhexidine et à la povidone iodée Irritant Non rémanent Moins efficace à très haute concentration

La troisième et dernière étape est la stérilisation du site chirurgical. Lors de cette étape, il convient de séparer le site chirurgical en 3 zones, la première étant le site d’incision, la deuxième la zone en contact direct avec la zone 1 et la troisième la limite entre la zone 2 et les poils non tondus. La préparation stérile consiste en un nettoyage circulaire zone par zone, en commençant par la zone 1 et en terminant par la zone 3. Il doit durer 60 à 90 secondes par zones, soit entre 3 minutes et 4 minutes 30 au total et doit se faire en utilisant le même détergent que pour le nettoyage. Puis un rinçage est réalisé à l’alcool ou avec une solution saline stérile. En buiatrie, il est plus facile et plus économique d’utiliser de l’alcool. Enfin, 3 rinçages à l’alcool ou avec une solution désinfectante terminent la préparation.

En chirurgie humaine, ainsi qu’en canine, des champs stériles sont apposés sur le patient afin d’isoler le site chirurgical. Cependant leur utilisation est controversée en

45

chirurgie des bovins, du fait de leur difficulté de fixation. En effet, s’ils sont mal fixés et qu’ils bougent lors de la chirurgie, leurs frottements sur la peau peuvent mettre des germes en suspension dans l’air et ainsi contaminer le site chirurgical (Desrochers, 2005). De plus, les contraintes économiques rencontrées en pratique rurale limitent aussi leur utilisation. Cependant, ils peuvent être intéressants dans certains cas, comme lors d’une chirurgie ombilicale sur un veau anesthésié, où les risques de frottements sont alors restreints.

En résumé, il est important d’utiliser le même désinfectant tout au long de la préparation. Les études n’ont pas permis d’établir de différence d’efficacité entre la povidone iodée et le gluconate de chlorhexidine ; le chirurgien pourra donc utiliser l’un ou l’autre indifféremment. La tonte est à privilégier au rasage afin de limiter les risques d’irritation de la peau. Un nettoyage sera suivi d’une stérilisation de la zone chirurgicale, chacun durant en moyenne 3 à 5 minutes. Enfin 3 rinçages à la solution désinfectante ou à l’alcool terminent la préparation. L’utilisation de champs stériles reste à l’appréciation du chirurgien. Une préparation chirurgicale efficace doit donc durer environ 15 minutes, ce qui est conséquent, mais elle constitue une étape primordiale de l’intervention qui ne doit pas être négligée car faisant partie intégrante des moyens de lutte contre les complications infectieuses.