As Oficinas de Avaliação e Proposições feitas com os 4 grupos de interesse apresentaram os seguintes enunciados para o programa “Cuide-se Terapêutico”, validados na Oficina de Negociação e Validação:
– PONTOS POSITIVOS
a) SOBRE O MÉTODO
- O modelo de “Fala aberta” e escuta qualificada favorece o compartilhamento entre usuários e a reflexão para promoção da saúde e educação no tratamento da HAS
- O cuidado multidisciplinar em saúde oferece aos seus usuários uma atenção no sentido da integralidade, como resultado da articulação dos diferentes saberes e práticas dos profissionais que compõem a equipe
- Os usuários estão vinculados à equipe de Referência do Programa - O monitoramento do peso e da PA é considerado fator motivacional para alguns usuários
- A oportunidade de consulta médica ou de enfermagem após os encontros facilita o acesso e a resolutividade das demandas em saúde dos seus usuários
- O contato qualificado feito pela assistente social com os usuários faltosos é essencial no reforço à adesão terapêutica
b) QUANTO AOS PROFISSIONAIS
Os profissionais da equipe:
- Possuem clareza nos objetivos do Programa e em seu papel para alcançá-los
- Buscam constantemente se aperfeiçoar na escuta
- Vem mudando a sua perspectiva na relação de poder com os usuários - Participam ativamente das melhorias do Programa
- Vem demonstrando aprendizado e progressiva aceitação com relação ao trabalho em grupos, e em equipe, no sentido da construção de transdisciplinaridade
- Têm levado o conhecimento adquirido durante os encontros do grupo para seus atendimentos individuais
- Identificam as demandas em saúde dos usuários e propõem solucioná- las articulando as diversas ofertas de serviço do CECOM
- Os usuários do Programa legitimam os seus profissionais como sua equipe de referência, e estreitam vínculo com eles
- Este vínculo facilita o acesso ao acolhimento e resolubilidade das demandas em saúde dos seus usuários
c) SOBRE A GESTÃO
- Existe uma demonstração de “apoio institucional” ao Programa desde a sua idealização
- O Programa tem demonstrado eficácia através de resultados objetivos e subjetivos
- A presença de um espaço coletivo mensal para profissionais e gestores tem criado oportunidades de reflexão que resultam em melhorias para o Programa
- Fazer a gestão administrativa do programa é essencial para o seu bom andamento
- O suporte dos gestores das áreas assistenciais desde o início do Programa foi essencial, no sentido da valorização deste novo modelo de ação em saúde e da participação dos seus respectivos profissionais.
- PONTOS NEGATIVOS E DESAFIOS/SUGESTÕES
a) SOBRE O MÉTODO
- Ainda é preciso melhorar a escuta profissional e a forma de conduzir os grupos:
Escutando mais e falando menos, para possibilitar uma maior reflexão dos usuários, o compartilhamento de experiências entre eles, e seu consequente aprendizado e motivação para a mudança
Motivando mais através do foco no positivo, em pequenas conquistas, e não nas dificuldades e nas doenças
- Existe a necessidade de rever o formato dos encontros, com vistas ao reforço da adesão e ao melhor aprendizado dos seus usuários, em especial os mais antigos:
Criando e realizando novas ofertas diversificadas intra e extra muro Incluindo ofertas explanativas de interesse dos usuários em alguns encontros
Utilizando mais recursos audiovisuais
Refletindo sobre número de profissionais e a composição multiprofissional ideal dos encontros
- É importante incluir na análise prévia dos prontuários todos os profissionais do programa que manifestarem interesse
- Discutir a possibilidade de se criar um momento de integração entre usuários e profissionais ao final dos encontros do Grupo Terapêutico de Casos Novos, para início/fortalecimento do vínculo
- A exemplo do Grupo Motivacional, tentar estabelecer um espaço de reflexão dos profissionais ao final de cada encontro
b) QUANTO AOS PROFISSIONAIS
- Os profissionais necessitam ter um olhar mais sensível às singularidades, desejos e possibilidades dos usuários, evitando-se a culpabilização e auxiliando na construção da sua autonomia para a promoção da saúde e o cuidado das patologias de que é portador
c) SOBRE A GESTÃO
- Estabelecer formalmente critérios de acesso, seguimento e alta do Programa
- Encontrar estratégias para aumentar a captação interna e externa ao CECOM dos usuários hipertensos
- Aprimorar o acolhimento aos usuários novos através de: estratificação de risco com vistas à atenção prioritária dos casos mais severos
- Refletir quanto à oferta e ao suporte do cuidado para as categorias de usuários que participam do Programa, mas não são clientela do CECOM
- Criar estratégias de cuidado prioritárias para hipertensos de alto risco que não gostam/aderem a grupos
- Utilizar melhor e/ou criar novos espaços coletivos para profissionais, para este em conjuntos com seus gestores/lideres, e para usuários, profissionais e gestores/lideres
- Melhorar a articulação do Programa “Cuide-se” aos demais programas do CECOM
- Inserir novas tecnologias ao Programa:
Criar aplicativo para os usuários e/ou grupo de Whats App, com vistas a reforço da adesão e compartilhamento de informações confiáveis em saúde
Criar um tutorial e colocar nas Unidades da Unicamp, ou no site
- Estimular a realização de pesquisas com vistas ao aperfeiçoamento na qualidade da atenção aos usuários hipertensos e para divulgação dos resultados e legitimação do Programa dentro e fora da comunidade da Unicamp
- Melhorar a divulgação interna e externa do Programa: através de ações de Matriciamento com profissionais que não participam do Programa e de uma estratégia de marketing com foco no nome do Programa, “Cuide-se”
- Ofertar ações de treinamento para profissionais novos e de aprimoramento para os demais (“Como conduzir grupos com foco na escuta”, HAS, etc.)
- Existe o desafio de garantir a presença de uma equipe mínima de profissionais necessária ao alcance dos objetivos do Programa
4.3.3 – ALGUMAS REFLEXÕES SOBRE A OBSERVAÇAO DAS
OFICINAS
A partir dos enunciados construídos pelos grupos de interesse, serão colocadas em destaque algumas “palavras-chave” ou termos para embasar as reflexões que se seguem:
- Na Unidade de Informação “Método”, foram escolhidas: “Educação” e “Estrutura do Programa”;
- Na Unidade de Informação “Profissionais” foi escolhido “Poder”; e - Na Unidade de Informação “Gestão” destacaram-se os “Ganhos”.
- EDUCAÇÃO EM SAÚDE E EDUCAÇÃO NA SAÚDE
Atividades educativas para os indivíduos hipertensos realizadas em abordagem multiprofissional são recomendadas pelas últimas diretrizes brasileiras de Hipertensão Arterial como estratégia de tratamento não-medicamentoso, por promoverem “melhor controle da HAS, o que está diretamente relacionado à adesão ao tratamento medicamentoso e não medicamentoso”.(42)
Revisão da literatura de ensaios clínicos randomizados das bases de dado Cochrane, Medline e Embase, feita em 2010 para determinar a eficácia de diferentes intervenções no controle da pressão arterial de indivíduos hipertensos, revelou que as atividades educativas realizadas com os pacientes mostraram uma tendência para a melhora do controle da pressão arterial, e isso foi significativo, além de também haver sido relatada melhora no conhecimento dos pacientes adquiridas através deste método. (86)
O principal achado desta pesquisa apontou que a falta deste controle esteve associada com o declínio no uso de medicamentos hipotensores, o que reforça a importância da adesão medicamentosa na redução da morbimortalidade ligada ao descontrole pressórico.
De forma semelhante, as mais recentes diretrizes europeias de HAS relatam que “existem duas estratégias bem estabelecidas para se reduzir a pressão arterial: mudanças no estilo de vida e tratamento medicamentoso”, e que esta redução possui impacto positivo na redução de eventos como acidente vascular cerebral, eventos coronarianos e insuficiência cardíaca, assim como no desenvolvimento de insuficiência renal crônica.
Restrição de sal, moderação do consumo de álcool, alto consumo de vegetais e frutas, redução de peso e manutenção de um peso corporal ideal e atividade física regular são as intervenções no estilo de vida recomendadas na direção de um melhor controle da PA.(IBIDEM)
EDUCAÇÃO EM SAÚDE
Nas três definições apontadas pelo Ministério da Saúde (MS) para “Educação em Saúde” (87)
, as ações do setor devem ter como objetivos contribuir para que a população se aproprie de conhecimentos sobre o processo saúde- doença, aumentando a sua autonomia para o cuidado e o debate com os profissionais “a fim de alcançar uma atenção de saúde de acordo com as suas necessidades”.
O MS aponta ainda que este processo deve incentivar a gestão social da saúde, de forma que a população procure os serviços de saúde de forma consciente para “melhoria da qualidade de vida, sua e da coletividade”.
Um refinamento do conceito de “Educação em saúde”, aquele de “educação popular em saúde” diferencia-se do primeiro, segundo FALKENBERG e cols.(88), porque se “organiza a partir da aproximação com outros sujeitos no espaço comunitário, privilegiando os movimentos sociais locais, num entendimento de saúde como prática social e global” e porque “baseia-se no diálogo com os saberes prévios dos usuários dos serviços de saúde, seus saberes “populares”, e na análise crítica da realidade”.
Assim, de acordo com estes autores, a educação popular em saúde pressupõe reunir processos de informação e comunicação com participação popular e social, e “continua sendo hoje um desafio aos gestores e profissionais na busca por práticas integrais, mais voltadas às reais necessidades das populações”.
A presente pesquisa permitiu identificar que o método utilizado nos encontros do Grupo Terapêutico passou por um momento de transição em relação ao seu processo de educar, havendo se transformado de uma exclusiva transmissão vertical temática de conhecimentos pelos profissionais para o seu modelo atual de também quase que exclusiva escuta reflexiva e “fala aberta” - o qual estimula o compartilhamento de experiências entre os usuários.
No primeiro modelo, ocorria o que FREIRE(89) chamou de “educação bancária”, ao “ato de depositar, ou de narrar, ou de transferir, ou de transmitir “conhecimentos” e valores aos educandos, meros pacientes ...” e que “serve à dominação”. Um dos usuários descreveu bem o que pode acontecer neste tipo de
ação de saúde, e que ocorria no grupo Terapêutico antes da sua mudança, já relatada:
“Porque fica só assim, só vocês falam e a gente ouve aquelas coisas, maravilha, beleza, desperta bem a gente. Mas a gente fica só sentado, a gente não tem uma atividade...o cérebro da gente não trabalha, só acumula” (USUÁRIO)
E no segundo, busca-se praticar o que o mesmo autor denomina de “educação libertadora, problematizadora ... um ato cognoscente. ... que serve à libertação”, onde os educandos são vistos como seres reflexivos, críticos e criadores; almeja-se, portanto, o “empowerment”, aqui descrito como “um ato político libertador que se contrapõe à concepção bancária de educação”.(64)
A maioria dos participantes dos grupos de interesse da equipe, gestores e usuários aprova o formato atual do Programa, focado no aprendizado adquirido durante as trocas feitas entre os usuários:
"Eu gosto muito do grupo, gosto bastante, principalmente por ele ser ... não ter aquela coisa fechada. Né? Hoje nós vamos falar de tal coisa, hoje nós vamos ... Não, a gente trabalha muito com o que eles trazem... Eles que vão trazer as dúvidas, né, as questões que eles têm. Que eu acho que isso é uma forma também do paciente se sentir acolhido. Se você traz o tema fechado ... Ah, hoje nós vamos falar sobre ... além de ser chato pra nós, é chato pra eles. Porque de novo cai na aula, cai na imposição, né?" (NUTRICIONISTA, E)
“Minha alimentação era muito crítica. Eu sentia fome, eu comia duas, três bandejas, “num” tinha essa de ficar olhando pra comida não. À noite, eu comia de 6 a 8 paçocas daquelas grandes ... Comia, deitava e dormia que nem um... Hoje eu aprendi que não é bem por aí o caminho, né, eu tenho me ensinado, os colegas também, os profissionais, que não é bem por aí a situação. Comer faz parte da vida, mas também você tem que ser regrado, principalmente na idade que a gente tá.” (USUÁRIO)
Todavia, também se observou dentro do grupo de interesse de usuários a reivindicação por mais informação científica - mesmo que isto não seja feito sistematicamente em todos os encontros -, percepção validada pela equipe de profissionais:
“Eu acho que a parte que poderia melhorar é isso que o pessoal falou de criar tópicos, né, e de trazer mais informações. Não ficar tanto esperando que o pessoal só compartilhe. Talvez um pouco de cada coisa. Compartilhar, mas também ouvir coisas novas...Nesses tópicos também eu acho que não só do profissional falar, mas só pra iniciar a discussão... pra mudar um pouco, fugir daquela discussão que é sempre a mesma coisa” (USUÁRIO 1)
“Por exemplo, como ela falou de trazer estudos, alguma coisa assim. A gente tá vivendo bastante "fakenews", né, mitos e verdades, o que é que realmente é verdade, sobre os riscos, né, da hipertensão” (USUÁRIO 2) “Talvez poderíamos usar mais recursos, assim, de acordo com a demanda dos pacientes ... voltar a levar aquele material do sódio, né, que a gente montou, com os tubinhos ... em um momento que seja oportuno. Não todos os grupos, mas de repente trazer, mostrar, a gente tem lá o ... a quantidade de sódio em um dia, que a gente deve consumir, comparando com a quantidade de diversos alimentos. É bem legal, né? Ficou bem bonitinho aquilo... Às vezes até mostrar algum slide, mas um (apenas): uma coisa bem ... ou usar um filminho, por exemplo, curtinho ... um exemplo, como é que funciona o corpo por dentro. O que é que é uma pressão alta, se tiver um filminho que mostra o vaso ... não sei” (PROFISSIONAL, E)
Assim, neste movimento de mudança na estratégia do modelo entre um polo de fala exclusiva e outro de escuta, a equipe busca encontrar o meio termo em que se consiga estimular a reflexão autocrítica compartilhada e simultaneamente ofertar conhecimento seguro e necessário na medida certa para auxiliar no aprendizado e na conquista/ampliação de autonomia pelos usuários.
De qualquer forma, em vários momentos o grupo de usuários ressaltou a aquisição de ganho pela atividade educativa que é o Programa “Cuide-se” Terapêutico:
"Eu gosto porque eu aprendi com a nutricionista. Aprendi muita coisa. No grupo, as discussões que um levantava...cada problema que um levantava o outro complementava ... Então, nós aprendemos muita coisa com o R., a L., com o F. Então todos eles foram muito úteis pra gente controlar a alimentação" (USUÁRIO 1)
“- Por que o senhor ainda continua vindo depois de tantos anos? (AVALIADOR)
- É porque eu acho interessante pra mim, né? Se não fizer bem, mal não vai fazer. “Tô” só aprendendo” (USUÁRIO 2)
EDUCAÇÃO NA SAÚDE
Também de acordo com o glossário eletrônico da BVS(87), este outro conceito de educação refere-se à “Produção e sistematização de conhecimentos relativos à formação e ao desenvolvimento para a atuação em saúde, envolvendo práticas de ensino, diretrizes didáticas e orientação curricular” – isto é, dirige-se essencialmente aos profissionais da saúde.
Ainda cabe diferenciar-se aqui a educação na saúde em dois subtipos, “educação continuada” e “educação permanente”. O primeiro trata da “aquisição sequencial e acumulativa de informações técnico-científicas pelo trabalhador, por meio de escolarização formal, de vivências, de experiências laborais e de participação no âmbito institucional ou fora dele”.
E o segundo, “educação permanente” ...
“... consiste em ações educativas embasadas na problematização do processo de trabalho em saúde e que tenham como objetivo a transformação das práticas profissionais e da própria organização do trabalho, tomando como referência as necessidades de saúde das pessoas e das populações, a reorganização da gestão setorial e a ampliação dos laços da formação com o exercício do controle social em saúde” (MS, 2009)
Segundo FALKENBERG(88), esta última definição “tem como cenário o próprio espaço de trabalho, no qual o pensar e o fazer são insumos fundamentais do aprender e do trabalhar”, e seu desafio é o de “estimular o desenvolvimento da consciência nos profissionais sobre o seu contexto, pela sua responsabilidade em seu processo permanente de capacitação”.
Considerando-se os conceitos acima, a análise do formato do “Programa Cuide-se”, e do modo como vem funcionando, permite concluir que ele seja facilitador para a “educação na saúde” dos profissionais que fazem parte da sua equipe - tanto “educação continuada”, quanto “educação permanente”.
Esta reflexão baseia-se em dois aspectos: o primeiro, por “valorizar a interdisciplinaridade, o diálogo e a interação entre os profissionais que trabalham na equipe”, “objetivando ampliar as possibilidades de realizar-se clínica ampliada e
integração dialógica entre distintas especialidades e profissões” – o que bem poderia tratar-se de estratégia de Apoio matricial(30), onde se fundiriam as equipes de apoio e de referência.
E o segundo, por contar com um espaço coletivo mensal onde profissionais e gestores problematizam seu fazer; o que, em conjunto com a própria práxis dos encontros, “permite e estimula os trabalhadores a ampliar sua capacidade de reflexão, de cogestão e, em decorrência, de realização profissional e pessoal”, contribuindo para a construção dos sujeitos (neste caso os profissionais), o que também vai de acordo com o Método Paideia de CAMPOS.(3)
Para ilustrar este aprendizado, insere-se aqui a significativa fala de uma enfermeira da equipe do Grupo Terapêutico:
"Tenho vivido aí algumas mudanças dentro do grupo, acho que pra melhor, desde que eu entrei o grupo tem evoluído muito, né, a gente tem crescido ... Eu acho que os profissionais criaram um bom vínculo, a questão do respeito profissional ... porque trabalhar em equipe multiprofissional, não é pra todo profissional, né? A gente sabe que tem diferença, né, então existe um respeito, eu acho que isso é muito bom. A questão do conhecimento de cada um, né? A gente aprende muito, né, aprende muito junto com o grupo, né?" (ENFERMEIRA, E)