L’information et la formation

II.2.3.1.1 La connaissance du midline

Des nombreux échanges que j’ai pu avoir et de l’analyse des questionnaires, il ressort que les indications des divers DMAV ne sont pas toutes bien connues, qu’elles diffèrent parfois de manière importante d’un établissement à l’autre.

S’il fallait généraliser, les dispositifs les plus anciens, à savoir CCI et CVC tunnelisés à manchon, ont des indications qui sont globalement assez maîtrisées, ce qui n’est pas toujours le cas pour un dispositif nouveau comme le midline. Nous pouvons malgré tout remarquer que les critères qui devraient faire préférer un midline à un PICC sont parfois flous. Comme si, à chaque fois qu’un midline était indiqué, il était également possible de poser un PICC. La méconnaissance du dispositif en lui-même et de ses indications propres l’empêche d’occuper une place plus importante parmi les DMAV.

Parmi les professionnels interrogés, 32,4 % ne connaissent pas l’indication du midline. Face à la question « d’après vous, qu’est-ce qui limite l’utilisation du midline ? », 5 médecins sur les 28 (soit 18 %) ont mentionné leur méconnaissance du dispositif. Nous avons aussi démontré que c’est généralement le poseur qui intervient dans le choix du DMAV le plus approprié. Il paraît donc important qu’il connaisse les indications de chaque dispositif.

De plus, nous avons pu voir que les complications associées à ces dispositifs sont fréquemment citées par les médecins comme un frein à leur utilisation. Malgré tout, un seul médecin parmi les répondants dit manquer de données cliniques robustes au sujet du midline. Il est vrai que la littérature internationale manque d’études randomisées prospectives et multicentriques sur les complications associées au midline. Des études françaises sont en cours de réalisation, leur publication viendra peut-être répondre à ces questions.

Les PICC ont été au cœur des interrogations ces dernières années, leur surutilisation a montré que leurs indications devaient être mieux définies, et le midline est en train de gagner de l’intérêt dans beaucoup de structures, aux Etats-Unis notamment. Nous pouvons penser que ce phénomène se produira certainement en France dans quelques années, notre expérience des PICC étant plus récente qu’aux Etats-Unis (ou au RU, en Italie et en Espagne). De plus, il est possible de penser que le fait que le midline soit un cathéter périphérique réduit l’intérêt qui lui est porté. Les CVC sont au centre des

préoccupations, car les complications associées peuvent être importantes. Nous avons bien vu que les complications liées aux CVP, bien que connues, ne suscitent pas autant d’intérêt, du moins dans la littérature.

Comme expliqué précédemment, l’audit n’a malheureusement pas permis d’évaluer la connaissance des structures hospitalières plus petites qui pourraient certainement trouver un intérêt dans ce dispositif. L’âge est un des facteurs importants pour les patients DIVA. Tous les services de gériatrie ou de soins palliatifs pourraient donc être intéressés.

II.2.3.1.2 La formation des professionnels de santé

• Formation à l’insertion

Dans la littérature, la formation à l’insertion est un des éléments-clefs de la réussite de la mise en place dans un établissement (86,88). Dans l’audit, nous avons pu noter que la non-maîtrise de la technique d’insertion peut être un frein à l’utilisation du midline dans un établissement. Les médecins ayant mentionné ce frein viennent d’un même ES, où le midline le plus utilisé est le Powerglide™. Il est vrai que ce dispositif tout en un demande un certain apprentissage, alors que les autres types de midlines sont fournis avec un kit de Seldinger classique ou de Seldinger modifiée (techniques déjà bien connues des médecins poseurs de CVC).

L’insertion du dispositif doit être maîtrisée pour limiter les incidents pouvant survenir pendant sa réalisation, mais également après. Par exemple, le choix du diamètre du cathéter va avoir un impact sur les risques de thrombose. L’angle utilisé lors de la ponction peut éventuellement couder le cathéter (car certains midlines sont fins) et diminuer le débit.

• La formation des soignants

La formation des équipes soignantes à l’utilisation et à l’entretien du midline semble également poser problème. Dans l’audit, elle apparaît comme un frein. En effet, les questionnaires dédiés aux utilisateurs comportaient une question sur la formation à l’utilisation et à l’entretien des midlines ; parmi les 5 IDE ayant répondu, seulement 2 (soit 40 %) avaient été formées.

Un midline s’utilise comme un PICC et son entretien est le même. C’est-à-dire que, une fois par semaine, il est nécessaire de renouveler le système de fixation, la valve et le pansement transparent qui protège le point d’émergence du cathéter. Comme sur un PICC, il est important de rincer correctement le midline après chaque injection (en utilisant la technique du rinçage pulsé). Pour les cathéters sans ligne d’extension, la manipulation peut être plus complexe, car lors de la réfection du

savent bien utiliser un PICC, il ne devrait pas y avoir de problèmes avec un midline (du moins si celui- ci a une ligne d’extension intégrée). Nous pouvons aussi émettre l’hypothèse que l’utilisation et l’entretien des PICC ne sont pas complètement maîtrisés.

L’équipe de l’hôpital Tenon (Paris) a présenté, lors du congrès Europharmat de 2018, un poster qui avait pour but d’évaluer l’usage des midlines dans les services. Sur 59 cathéters, ils ont donc évalué : la durée de vie du cathéter, la cause du retrait ainsi que le suivi du protocole d’entretien et de réfection du pansement. Ils ont conclu que 29,8 % des retraits de cathéters étaient prématurés (principalement dus à une obstruction ou un retrait accidentel). Ils ont surtout mis en évidence que le non-respect des protocoles d’entretien était corrélé aux problèmes d’obstruction dans 70 % des cas (107). De nouvelles formations axées sur l’utilisation et l’entretien ont été proposées aux soignants.

Donc, du manque d’information et de formation à l’utilisation résulte souvent un taux important de complications. Dans l’audit, les complications associées au midline apparaissent comme un frein à son utilisation. L’entretien des midlines est un facteur-clef. Par exemple, l’occlusion n’est pas une réaction de l’organisme au dispositif, comme pourrait l’être la thrombose, mais elle intervient souvent lorsque l’entretien est mal réalisé.

• Identifier un midline

Dans l’audit, la crainte de la confusion entre un PICC et un midline était également un des freins à l’utilisation de ce dispositif. En effet, une fois insérés, le PICC et le midline (avec ligne d’extension intégrée) se ressemblent fortement. Il pourrait être dramatique de prendre un midline pour un PICC et d’y injecter une solution vésicante ou irritante. Dans un poster présenté lors du congrès Europharmat 2016, l’équipe du CHU de Clermont-Ferrand parle de ce problème de confusion et de la conduite à tenir (fig. 46).

Le plus souvent, les PICC possèdent une ligne d’extension où la mention « PICC » apparaît. Pour les midlines, ce n’est pas toujours le cas. Il existe aussi, en fonction des fabricants, des étiquettes que l’on peut coller sur la ligne d’extension et qui comportent la mention « midline ».

Dans leurs conclusions, l’équipe de Clermont précise que la difficulté que peuvent avoir les IDE à distinguer un PICC d’un midline existe, mais que la seule façon d’y remédier est de former les soignants.