L’influence des ROSP

Certains médecins ont souligné l’influence positive des rémunérations sur objectifs de santé publique (ROSP).

P4 : « le frottis j’pense que c’est essentiel parce que ça rentre dans nos objectifs de santé publique hein »

P6 : « moi j’étais étonnée justement par les ROSP là, j’ai vu que y’avait 75% de mes patientes qui faisaient des frottis, je ne le savais pas c’est sur le site de la sécu qu’on peut voir ça,

46 j’pensais pas en avoir tant, donc euh, j’me dis bon bah le message, parce que moi j’en fais pas 75% moi loin de là, mais j’me suis dit bon le message il passe quand même, parce que des fois je sais pas moi qu’il a été fait mais j’leur en ai parlé donc oui elles vont le faire. »

III. Le cursus

A. Un manque de formation pratique

Un grand nombre de médecins interrogés ont insisté sur leur manque de formation pratique, ce qui constituait un frein à l’examen gynécologique et à la réalisation d’actes techniques.

P10, à propos de la formation : « Elle est quasi inexistante, enfin en théorie oui mais en pratique, en externat moi je suis pas passée en gynéco, ou j’ai fait euh 3 gardes je crois en gynéco donc euh, poser un spéculum ou un toucher vaginal euh je l’ai apprise comme ça un peu sur le tas en étant interne mais ça reste euh... basique quoi (…) pour moi poser un spéculum ou faire un toucher vaginal c’est pas des choses auxquelles on a été formé donc c’est pas des choses qui sont évidentes en pratique quotidienne »

P2 : « les freins, c’est déjà que j’ai pas de formation »

P3 : « parce que moi bon euh... j’ai fait la formation avec l’internat on avait une matinée de formation en cours donc ça je l’ai fait mais entre faire sur un machin en plastique et sur le vrai bras d’une patiente et puis derrière le retirer voilà y’a autre chose le poser apparemment c’est pas si compliqué mais après faut savoir le retirer donc si tu poses faut savoir le retirer »

P8 : « le manque de formation... c’est vrai que faire des frottis sur un mannequin euh... » P9 : « pour rien que tout le rappel de la prescription de la pilule, dans toutes les indications, en tout cas que ça soit les risques inhérents, j’avais l’impression de pas forcément tout bien savoir euh, pour ce qui est du suivi initial de grossesse euh et les conseils aux patients j’avais l’impression d’avoir des lacunes, pour ce qui est de l’acte techniques en lui-même aussi, au niveau du frottis au niveau de l’examen gynécologique en tout cas je n’étais pas du tout rassuré »

47 B. La peur des complications et des conséquences médico-légales

Les médecins généralistes exprimaient une appréhension d’éventuelles complications et du risque médico-légal.

P4 : « Enfin moi je sais que pour la pose d’implants je me suis quand même renseignée auprès

de mon assurance parce que si… ça reste un acte un peu plus technique et si je rencontre un

problème je voulais m’assurer que j’étais bien prise en charge pour ça »

P3 : « je pense que je ne mettrais pas de stérilet même si j’avais la formation parce que j’estime que y’a le risque derrière si tu perfores »

P8 : « avant les mecs ils faisaient ils faisaient ils faisaient maintenant on le fait moins parce que médico-légalement y’a toujours un risque de... si jamais il se passe un truc »

C. Le choix entre un semestre en pédiatrie et un semestre en gynécologie

Plusieurs médecins ont trouvé aberrant de devoir choisir entre la pédiatrie et la gynécologie dans sa maquette d’internat, et trouvaient important de pouvoir se former en pratique dans les 2 disciplines.

P4 : « nous on est passé dans une période où c’était soit pédiatrie soit gynéco, donc on n’avait pas le choix, en médecine G je pense que la pédiatrie c’est essentiel donc on mettait un peu de côté la gynéco (…) il fallait absolument que je trouve un moyen de contourner cette chose qui disait qu’on a pas le droit enfin on doit faire soit pédiatrie soit gynéco, euh de pouvoir faire les 2 avant ma pratique »

P5 : « La formation des jeunes n’est pas tournée vers la gynéco puisque vous devez choisir entre pédiatrie et gynéco dans les stages pour être MG ce qui est aberrant parce qu’on peut pas faire l’UN ou l’AUTRE, je pense qu’en MG on fait les 2 donc ça serait bien que les nouvelles générations soient formées aux DEUX et euh donc par ce biais là je pense qu’on aide pas non plus la gynéco à rester dans le domaine du médecin généraliste »

P8 : « Je ne suis pas passé non plus en gynéco, donc ça fait que… c’est aussi le cursus qui fait que... on passe en pédiatrie mais on passe pas en gynéco... c’est un peu con »

P9 : « moi elle a pas été grande parce que j’avais le choix entre soit la pédiatrie soit la gynécologie pendant ma formation, donc j’ai choisi la pédiatrie qui... que je pensais être

48 indispensable pour être médecin généraliste quand je me formais, la gynécologie avait peut- être moins d’importance à ce moment-là en tout cas je pensais pouvoir me passer de la gynécologie mais pas de la pédiatrie en médecine générale »

D. Le stage chez le praticien et le remplacement

Le stage chez le praticien avait eu une influence sur la pratique gynécologique pour certains médecins généralistes.

P4 : « moi j’ai eu la chance d’aller chez un MG qui pratiquait énormément de gynéco et donc j’ai aussi fait un stage pro pour l’accompagner au planning familial »

P3 : « J’ai pas eu beaucoup de prats qui ont pratiqué la gynéco à part sur Auxi peut-être un petit plus mais euh j’en ai pas beaucoup qui pratiquaient la gynéco »

P8 : « et puis moi où j’étais en stage à Montdidier ben t’avais le CH qui était à coté donc si y’a un problème... tu les envoyais au CH dans le truc de gynéco tout de suite et puis... voilà quoi… »

Certains ont également estimés que leurs premières expériences de remplacement avaient eu une influence sur leur activité en gynécologie.

P1 : « les généralistes que je remplaçais ne faisaient pas de gynéco et ça m’a incité à m’y investir et en accord avec eux ils m’ont dit ‘ben oui fait’ »

P4 : « y’a des patientes que je suivais en tant que remplaçante qui ont apprécié le fait que j’aborde ces choses-là, et qui reviennent quand je me suis installée, donc après y’a aussi ça, les gens ils ont été contents finalement »

A l’inverse, pour P8, le fait de remplacer des praticiens peu investis dans la pratique gynécologique avait constitué un frein. Il évoquait aussi le cas des patientes qui préféraient voir leur MG habituel : « et puis c’est aussi le fait que quand je remplaçais moi je remplaçais des médecins qui faisaient pas non de gynéco... donc du coup euh... c’est pas comme de l’urgence de la suture ou machin voilà les mecs en faisaient j’en faisais mais gynéco la plupart en faisaient pas » « plus les médecins après que t’as fait qui en faisaient pas ou parce que les femmes qui attendaient que ce soit leur généraliste qui soit là pour le faire »

49 E. Le caractère essentiel du stage en gynécologie

Pour beaucoup de médecins interrogés, il était essentiel d’être passé en stage dans un service de gynécologie pour développer une maîtrise de l’examen gynécologique et des gestes techniques.

P3 : « Je pense qu’en tant qu’interne si on veut faire un suivi gynéco c’est important de s’être mis à l’aise avec tout ça parce qu’en externat on ne te laisse pas faire ou alors un de temps en temps, alors qu’en temps qu’interne on te laisse faire beaucoup plus facilement et du coup euh t’as vite acquis le geste et donc finalement t’oublies pas quoi (…) moi 3 mois ça m’a bien aidé et pour les frottis tout ça enfin je veux dire c’est d’une facilité quand t’as fait 3 mois ça suffit »

P7 : « J’appartiens à une génération ou Boulanger quand t’étais motivé il te faisait faire pleins de trucs ! il t’emmenait en consult... bon tu faisais aussi le porteur d’eau pendant la visite à porter les dossiers, mais dans l’absolu tu faisais plein de trucs, et il nous faisait faire des accouchements »

P1 : « j’ai fait un stage en gynéco en tant qu’interne donc j’estime avoir eu une bonne formation en gynécologie »

Pour P8 l’absence de stage en gynécologie a été pénalisant : « je pense que ça dépend des stages qu’on a fait euh... plutôt que d’aller pousser des chariots on ferait mieux de faire des stages utiles... moi je pense que c’est ça qui m’a un peu... »

Pour P10, malgré un stage d’externat en gynécologie ainsi qu’un stage de 3 mois pendant son internat, la formation restait néanmoins insuffisante :

« J’trouves qu’au CHU les sages-femmes sont beaucoup mieux formées que nous, en temps qu’externe, enfin moi je me rappelle d’avoir été dans un coin parce que y’avait 10 étudiantes sages-femmes qui étaient là pour être formées en salle d’accouchement ou dans les services, et nous du coup j’trouves qu’en tant que médecin on est vraiment relégués euh, « petit externe qui va faire la paperasse quoi », qui va pas apprendre le boulot la gynéco, c’est ça qui est dommage (…) nous on faisait 3 mois en gynéco 3 mois en pédiatrie, mais en gynéco euh voilà t’as le bip d’urgence et t’es catapultée toute seule pour voir les femmes qui ont une mycose ou les femmes qui font une fausse couche euh enfin t’appelles assez vite l’interne de gynéco justement pour dire « au secours euh ça je sais pas faire » (rires). Donc ouais j’trouve qu’on n’est pas suffisamment formé pour… »

50 F. L’importance de la formation médicale continue

Pour la plupart des médecins généralistes un des moyens principaux pour les inciter à s’investir davantage dans la pratique gynécologique en médecine générale était de développer la formation continue.

P1 : « Il faudrait qu’à un moment donné je prenne le temps de me former encore davantage, mais ça il faudrait que ça vienne de moi-même, de mon temps perso (...) je pourrais encore me perfectionner »

Pour P9, il fallait développer : « des formation continues en gynécologie, des choses vraiment... ou des jours de formation même réapprendre à examiner correctement une patiente avec des gynécologues... le DU après il faut une implication personnelle importante ça prend du temps, il faut s’y consacrer beaucoup... des formations qui nécessitent moins d’investissement que ce soit en temps ou en énergie » « J’ai quand même beaucoup moins d’appréhension maintenant (…) grâce au DU »

Il était rejoint par P7 sur ce point : « Après je serais pas contre le fait non plus de faire des mises à jours spéciales médecins généralistes, simplistes hein, pas le truc euh... mais j’pense que y’aurait beaucoup de monde qui le ferait… (…) proposer des mises a niveaux, simplistes carrées, avec une validation, mais qui soit pas comme l’hôpital adore quoi, une formation de 6 semaines où personne aura le temps de venir, un genre de certification quoi, pas obligatoire mais pour bien dire que le médecin il s’est mis à jour quoi… »

IV. Une dimension personnelle

A. Intérêt pour la gynécologie

Plusieurs médecins ont évoqué leur attrait particulier pour la gynécologie :

P5 : « Moi j’étais très branchée gynéco donc c’est quelque chose qui me plaisait beaucoup et j’ai passé l’internat je voulais faire de la gynéco (…) comme je suis plutôt intéressée j’ai beaucoup appris j’ai suivi des internes qui m’ont beaucoup appris et des chefs qui m’ont beaucoup appris (…) parce que j’avais un intérêt (…) après j’pense qu’il faut un attrait, un intérêt pour chaque médecin »

51 P7 : « Avant je faisais tout j’trouvais ça sympa, agréable (…) de la vraie gynécologie telle que j’ai pu la pratiquer… surtout moi ce que j’aimais beaucoup c’était les suivis de grossesse, j’trouvais ça vraiment chouette… »

Alors qu’à l’inverse d’autres praticiens insistaient sur leur manque d’intérêt pour la gynécologie pour expliquer leur manque de pratique :

P6 : « J’pense que c’est vraiment lié au fait que y’a plein de médecins qui ne s’intéressent plus du tout à la gynécologie ». Elle prenait ainsi l’exemple de son fils (MG) : « Il a pas envie de s’y mettre, ça l’intéresse pas »

P8 : « moi je leur ai dit brut de brut dès le début « écoutez, moi je vous suis mais y’a pas de... si y’a un examen gynéco ou autre vous verrez votre gynéco « général » ou la sage-femme machin » et ça a été d’accord sans aucun problème donc euh... sauf bien sûr je leur expliquais que si y’avait un souci ou autre... (…) mais sinon après ça a été clair net et précis j’ai dit voilà je fais pas... j’veux dire y’a plein de médecins généralistes qui font pas... »

P9 : « je pense qu’il faut que ce soit une envie personnelle du médecin généraliste euh moi personnellement ça ne m’intéresse pas (…) c’est quelque chose qui arrivera peut-être mais pour l’instant je n’ai pas l’envie personnelle »

B. Les expériences personnelles

1. Des cas particuliers marquants

Les expériences vécues dans leur histoire personnelle ou par leur entourage ont influencé la pratique gynécologique chez certains médecins généralistes :

P3 : « Par exemple on a une cousine qui est pas trop suivi gynéco du tout et ça fait des années qu’on la booste pour y aller, parce qu’elle a eu des mauvaises expériences avec des gynécos hommes et du coup c’est vrai que tu te dis si on peut éviter ça chez les autres c’est bien »

P9 : « C’est la sœur d’une amie qui a fait un AVC sur une prescription de pilule, donc ça c’est sûr que ça te fait... en tout cas elle a fait un AVC jeune et ce qui est ressorti c’était les oestro- progestatifs donc ça te fait réfléchir sur ta prescription au quotidien de la jeune fille notamment, de la jeune femme, fumeuse ou pas fumeuse et au moins te poser des questions, donc ça influence en tout cas »

52 P4 avait relevé l’influence de son propre médecin généraliste : « Bah après moi mon médecin généraliste était branché là-dessus, donc euh, enfin voilà on sait toujours qu’elle le faisait donc pour moi c’était naturel »

D’autres médecins généralistes relevaient l’expérience rapportée par certains confrères : P2 : « Sinon tu vois par exemple j’ai un ami dont la femme a eu un cancer du sein, il me dit bah moi j’palpe les seins de toutes mes patientes »

P8 : « Parce que j’étais en remplacement, alors ça remonte... putain ça me rajeunit, et j’ai un pote qui a été au tribunal, qui a été poursuivi, où on a su après le fin de mot de l’histoire, c’est que c’était une nénette qui était un peu psy et le mec avait absolument rien fait, et elle l’a accusé de l’avoir violée et attouchée sexuellement, alors le mec il a été suspendu entre guillemets le temps d’avoir le verdict conseil de l’ordre et autre, et ça a eu du mal à se décanter et on a réussi à prouver par A+B que la nénette était suivie en psychiatrie et qu’elle faisait des fausses accusations et du coup ça m’a un peu... je me suis dit putain si ça t’arrives euh t’es pas dans la merde si tu peux pas te justifier »

2. Des convictions

P6 a relevé un coté moraliste qui avait pu influencer son investissement dans la gynécologie : « Bah quand on a suivi une petite fille et qu’elle grandit, moi j’suis ravie de lui faire de la prévention en disant « bah si t’as un copain t’as le temps, tu vas pas avoir des rapports immédiatement (parce qu’elle a 15-16 ans) t’as le temps de venir me voir t’as le temps de le faire patienter, y’a un côté moraliste qui me plait »

« Même si la mère elle est pas d’accord parce que la mère elle veut la contraception parce qu’elle a peur que sa fille soit enceinte, ça m’est arrivé de dire à une mère euh « ben écoutez, ça m’étonne que vous ayez plus peur d’une grossesse que des maladies, laissez votre fille grandir un peu euh j’pense qu’elle est responsable et le jour où elle aura besoin d’une contraception elle viendra me le dire, si elle a confiance en moi et puis en vous parce que vous vous lui en parlez donc euh... y’a pas de tabou (…) c’est plutôt dans le respect de l’être humain »

53 C. Le rapport à l’intime

1. Une gêne

a) Chez le médecin

Certains médecins généralistes ont mis en avant leur inconfort lié au rapport à l’intime de l’examen gynécologique.

P10 : « Un examen gynéco ça demande enfin on touche à l’intimité des femmes donc c’est quand même pas évident (…) si moi je suis pas à l’aise pour le faire forcément les patientes vont pas être à l’aise non plus »

P2 : « par exemple quand une femme vient pour une mycose bah je l’examine pas, je lui fais décrire ses symptômes mais je l’examine pas, parce que parce que parce que bah si elle a envie de me le montrer bah elle me le montre, mais 9 fois sur 10 elle se déshabille pas (…) c’est vrai que de temps en temps elles viennent me voir en me disant j’ai mal dans les seins, tu vois ça arrive de temps en temps, des jeunes... bon encore les seins c’est pas vraiment un examen gynécologique, tu vois ça fait partie de leur intimité mais pas mais pas… pas profond... les seins ca m’arrive encore facilement de les examiner »

P3 : « ça touche à la sphère intime c’est pas toujours évident »

P7 : « c’est quand même assez intrusif il faut une relation de confiance absolue pour pouvoir se déshabiller, à partir du moment où tu vas faire un examen génital à une dame c’est quand même quelque chose de…. y’a des tarés hein, dans la Somme on a quand même des tarés qui ont été condamnés hein, donc j’estime que c’est une relation totale de confiance et moi ça m’a toujours mis mal à l’aise dans le sens où en tant qu’homme euh... les femmes c’est sûrement très désagréable pour elles de se déshabiller mais moi en tant qu’homme je suis toujours gêné, je suis gêné par pudeur tout simplement.. (…) J’me rappellerais que mon premier toucher vaginal quand je me suis installé, c’était une femme enceinte elle était gardien de la paix, ça m’a choqué parce que, elle était habillée en uniforme et donc elle a posé son pétard sur mon bureau (...) et donc ça m’a choqué enfin choqué parce qu’elle s’est quand même déshabillée en uniforme de gardien de la paix, et elle a quand même posé son pétard sur mon bureau et euh, comment te dire, j’ai eu le cliché un peu manga j’vais m’en prendre une entre les 2 yeux, euh ça m’a fait sourire, je lui ai dit à la dame parce que j’étais gêné, voilà faut toujours le dire moi

54 je suis toujours pudique je suis gêné, et je me rappelle je lui ai dit à la dame et donc ça l’a fait