O modelo estrutural final apresentou um ajustamento bom aos dados. Contudo a significância estatística e o ajustamento do modelo não são os objetivos finais da investigação académica, são apenas os meios para alcançar o fim que consiste em compreender melhor o assunto a ser investigado e descobrir novas relações. Os resultados desta pesquisa podem ser usados por académicos para explorar e testar relações causais no estudo da gestão da saúde familiar e o seu contributo para a qualidade de vida e a esperança média de vida. Neste sentido, as implicações dos resultados, para cada hipótese, são discutidas a seguir.
Hipótese 1: “As dimensões encontradas na literatura sobre as várias componentes da vida que podem contribuir de forma direta ou indireta para o conceito mais lato de saúde e que se verificaram nos 4 Concelhos em análise no estudo de base, manifestam-se também numa análise a nível de Portugal Continental.
Definimos, logo no enquadramento da problemática, que a influência exercida na saúde por fatores sociais, como o rendimento, a educação, o envolvimento social, o saneamento, a qualidade ambiental e habitacional é um fenómeno amplamente reconhecido (Solar, & Irwin, 2010), sendo que esta tese utilizou como ponto de partida um trabalho anterior denominado: O contributo (in)visível, gestão familiar dos cuidados de saúde (Nogueira, & Leandro, 2010). Tivemos em consideração diversos aspetos e vários trabalhos que apontam a necessidade de abordar as complexas características a nível social, individual e
institucional dos DSS para entender melhor o uso de serviços de saúde pública. Como exemplos, citamos Doval, Borraci, Darú, Giorgi e Samarelli (2008), Albernaz e Victora (2003), Fernandez, Vasquez e Martinic (2010), Bos (2007) e Barata, Almeida, Montero e Silva (2007). Os determinantes sociais em saúde contemplam: a exclusão social, a pobreza, a posição socioeconómica, o rendimento, as políticas públicas, os serviços de saúde, a educação, a habitação, os transportes, os comportamentos ou estilos de vida e as redes de apoio da comunidade (Farrel, Macvoy, & Wilde, 2008). Quanto à hipótese no concreto, podemos confirma-la através da análise descritiva e da posterior análise fatorial, onde obtivemos um valor do KMO e o teste de Bartlet para Ho: П = I vs H1: П ≠ I. Sendo o KMO = 0,7 a recomendação face à análise fatorial é boa. O teste de Esfericidade de Bartlett apresenta um p-value < 0.001 e portanto rejeitamos Ho concluindo que as variáveis estão correlacionadas significativamente. Posteriormente, na análise fatorial, não sendo o alfa de Cronbach muito alto, nem o CFI (.872), temos valores excelentes para o GFI (.951) e RMSEA (.39). Pela análise descrita também ficou clara a sua presença. No caso das condições laborais, elas foram posteriormente retiradas em virtude da amostra representar uma boa parte de lares com internet, com um valor de adequação da habitação à saúde superior a 90%.
Hipótese 2: As dimensões encontradas na literatura sobre as várias componentes da vida que podem contribuir de forma direta ou indireta para o conceito mais lato de saúde têm alguma relação entre si. Existem relações cruzadas entre os determinantes que se manifestem em Portugal continental.
Estas dimensões não são estanques. Pela análise teórica e pela agregação das dimensões por variância explicada que fizemos na parte prática intuímos que existe relação entre cada uma das variáveis que compõem novas dimensões. Existem vários determinantes que têm interação entre si. Por exemplo na relação entre condições habitacionais e socioeconómicas é evidente a interação, desde logo pela acessibilidade da habitação, que tem claras implicações para a saúde. Na alimentação em contexto laboral, estudos recentes demonstram a associação da satisfação no trabalho com uma melhor qualidade de vida, menos
stress e menor prevalência de algumas doenças, como indicam autores como Schmidt (2008),
Chamon (2006) ou Allman-Farinelli et al. (2010).
A relação entre os horários, as horas de trabalho excessivas e o estado de saúde têm sido objeto de muitas pesquisas há várias décadas, assim como o facto de se trabalhar em turnos ou em escalas fixas e mesmo a natureza das exigências do trabalho (Ko et al., 2007;
Patel, & Hu, 2008; Milia, & Mummery, 2009; Magee et al., 2011), tendo como resultado o risco aumentado de obesidade.
Na relação entre condições habitacionais, socioeconómicas e comportamentos de socialização e lazer, estes três fatores encontram-se frequentemente relacionados. Podemos até designar o seu conjunto por “Situação Familiar e Habitacional” (Antonnuci, 2010; Peruzzo, 2008; Medvedovski, 2010). O exercício físico é outro fator que contribui para o combate e prevenção da obesidade (Nunes, Figueiroa, & Alves, 2007; Yee et al., 2006). Quanto à relação entre acesso e utilização dos serviços e prevenção e educação para a saúde, existe uma conexão entre estes determinantes que podemos classificar de “atuação perante a saúde (Leavell, & Clark, 1976; Veras et al., 2008; Hadley, & Holahan, 2004; Blumberg, 1980; Aday, & Andersen, 1984).
Tem sido dada muita importância à relação entre condições habitacionais e hábitos alimentares pelos investigadores de saúde pública para o alto relacionamento entre o ambiente habitacional e os hábitos alimentares e a sua relação com a saúde (Galster, 2008; Malizia, 2006; Booth et al., 2005).
Hipótese 3: As condições manifestam-se de forma igual independentemente do Distrito ou região.
Tal como referimos nos capítulos iniciais, este estudo tem como ponto de partida um trabalho anterior denominado: O contributo (in)visível, gestão familiar dos cuidados de saúde
e suas vertentes. Desse trabalho resultou o estudo de base intitulado Das Dimensões da Vida às (Des)igualdades Sociais Perante a Saúde: Quatro Concelhos Portugueses em Análise,
(Nogueira, & Leandro, 2010). Neste estudo foram analisados 4 concelhos, numa repartição entre litoral e interior, norte e sul.
No nosso caso, pretendemos uma análise a nível nacional, verificando as diferenças entre regiões e distritos. Uma forma de avaliar diferenças entre grupos baseia-se na utilização de variáveis dummy num modelo causal (Marôco, 2010). Neste modelo, a variável que define os grupos que se quer comparar é codificada para que o grupo de referência tenha o valor “0” e o outro grupo tenha o valor “1”.
De acordo com a tabela 14, verifica-se que existem diferenças significativas em função da região apenas em relação ao fator “Hábitos Alimentares” (F(4,1016)=2711.00, p=.029), “Comportamentos de Saúde Familiar” (F(4,1016)=5.354, p=.001) e o fator geral sobre os “Obstáculos à Saúde Familiar” (F(4,1016)=4.407, p=.002). No caso dos “Hábitos
Alimentares” os resultados obtidos são superiores na região do Algarve, comparativamente de
acordo com o teste de Tukey, as regiões centro (p=.009) e de Lisboa (p=.030), no fator
“Comportamentos de Saúde Familiar” igualmente na região do Algarve em comparação com
a região Norte (p=.005) e de Lisboa (p=.044). Por último nota-se resultados superiores no Fator geral “Obstáculos à Saúde Familiar” na região do Algarve comparativamente ao Norte (p=.001), Centro (p=.025) e Lisboa (p=.002).
No que se refere às diferenças por distrito as mesmas apresentam-se conforme se pode observar na tabela 15, no fator “Dificuldade de Acesso aos Cuidados de Saúde” (F(17,1003)=2.749, p=.000), “Precariedade Laboral” (F(17,1003)=3.489, p=0.000),
“Hábitos Alimentares” (F(17,1003)=1.837, p=.020), “Comportamentos de Saúde Familiar”
(F(17, 1003)=2.958, p=.000), “Educação e Prevenção para a Saúde” (F(17,1003)=2.250, p=.003) e no fator geral “Obstáculos à Saúde Familiar” (F(17,1003)=2.816, p=.000).
Mais especificamente os resultados de “Dificuldade de Acesso aos Cuidados de
Saúde” são superiores no distrito da Guarda, sendo a diferença significativa conforme o teste
de Tukey relativamente ao distrito do Porto (p=.015) e Leiria (p=.037).
No fator “Precariedade Laboral” os resultados são superiores no distrito de Beja comparativamente aos distritos da Guarda (p=.005) e Portalegre (p=.033).
Ao nível do fator “Hábitos Alimentares” os resultados são mais elevados no distrito de Beja ainda que as diferenças não sejam significativas em relação aos restantes distritos. Porem o distrito da Guarda já apresenta resultados bem inferiores comparativamente a todos os restantes distritos com a exceção dos distritos de Vila Real (p=.088), Viseu (p=.139), Santarém (p=.382) e Portalegre (p=.084).
Também no distrito de Beja se verificam resultados mais altos no fator
“Comportamentos de Saúde Familiar”, sendo a superioridade significativa em relação a
todos os restantes distritos excetuando o distrito da Guarda (p=.914), de Castelo Branco (p=.304), Santarém (p=.118), Portalegre (p=.861), Setúbal (p=.078), Évora (p=.176) e Faro (p=.418).
Os resultados do fator “Educação e Prevenção para a Saúde” apresentam valores mais elevados no distrito da Guarda, sendo contudo a superioridade verificada significativa em relação ao distrito de Beja (p=.032). Porém, por outro lado, o distrito de Portalegre apresenta os resultados mais baixos sendo a diferença verificada significativa relativamente apenas ao distrito de Leiria (p=.042).
Por fim, em relação ao fator geral “Obstáculos à Saúde Familiar”, os resultados obtidos apresentam-se superiores no distrito da Guarda, sendo a diferença significativa em comparação unicamente com o distrito de Beja (p=.032).
Analisando a esperança média de vida por região os resultados apontam para diferenças estatisticamente significativas na EMV (F(4,1016)=177.120, p=.000), EMVi (F(4,1016)=12.421, p=.000) e EMV2050 (F(4,1016)=177.969, p=.000).
Neste caso os resultados obtidos na região Norte para a EMV são superiores sendo de acordo com o teste Tukey relativamente a todas as outras regiões do país. Ao nível da EMVi os resultados revelam-se superiores igualmente na zona Norte, sendo a diferença verificada unicamente em relação à região do Alentejo (p=.000) e Algarve (p=.000).
Por fim quanto a EMV2050 esta também se apresenta superior na zona norte, sendo a diferença verificada significativa em relação a todas as outras regiões.
Analisando os resultados obtidos por Distrito também se obtiveram diferenças significativas quer na EMV (F(17,1003)=9.864, p=.000), EMVi (F(17,1003)=10.978, p=.000) e na EMV2050 (F(17,1003)=3821.724, p=.000).
Ao nível da EMV nota-se resultados mais elevados no distrito de Braga sendo as diferenças estatisticamente significativas relativamente ao verificado em todos os restantes distritos conforme o teste de Tukey.
Também de acordo com o mesmo teste, podemos constatar que os resultados do EMVi são superiores no distrito de Bragança sendo a superioridade verificada significativa unicamente em relação aos distritos de Vila Real (p=.005), Castelo Branco (p=.000), Santarém (p=.000), Portalegre (p=.000), Setúbal (p=.000), Beja (p=.000) e Faro (p=.000). Por fim quanto a EMV2050 os resultados são superiores no distrito de Braga, sendo a diferença significativa, também de acordo com o teste de Tukey, em relação a todos os restantes distritos do país.
Hipótese 4: A perceção de boa saúde depende do aspeto da vida considerado mais importante ou de outros aspetos como a idade, estado civil, atividade profissional, escolaridade, condições de habitação, número de residentes, hábitos tabágicos, ter filhos a residir ou ir ao médico com frequência.
De acordo com Patrick et al., o estado de saúde, bem-estar e qualidade de vida relacionada com a saúde são conceitos que costumam ser usados sem muita exatidão e de forma alternada (2008). É necessário que se tenha uma medida da qualidade ou do nível de
saúde experimentado durante o tempo de vida, já que é preciso distinguir entre duas populações com mais ou menos a mesma longevidade, mas com estados de saúde profundamente diferentes, medidos em termos de diminuição da capacidade ou em termos de incapacidade (Bickenbach et al., 2008). Temos desta forma qualidade de vida como a satisfação de um indivíduo com todos os aspetos da vida, incluindo a saúde. Assim, a qualidade de vida relacionada com a saúde refere-se não só à forma como as pessoas percebem o seu estado geral de saúde, mas também o quão físico, psicológico e socialmente estão na realização de suas atividades diárias (Toscano, & Oliveira, 2009).
Para avaliar se a perceção de boa saúde depende do aspeto de vida considerado mais importante recorreu-se atrás ao teste do Qui-quadrado de independência como descrito em Marôco (2007). Considerou-se uma probabilidade de erro de tipo I (α) de 0.05 em todas as análises inferenciais. Esta análise permite afirmar que a perceção da consideração de uma pessoa saudável não é independente do aspeto de vida mais valorizado (χ2 = 16,423; p= 0,03; N=979). Em termos descritivos existe uma maior percentagem de pessoas que revelam não se considerarem saudáveis quando afirmam que para si o aspeto de vida mais importante é a saúde. A perceção da consideração de uma pessoa saudável não é independente do aspeto de
vida mais valorizado (χ2 = 16,423; p= 0,01; N=979)8, nem independente da faixa etária (χ2
=47,012; p= 0,00; N=985). O mesmo sucede relativamente ao estado civil (χ2 =5,795; p= 0,122; N=980. A consideração de ser uma pessoa saudável não é independente de exercer atividade profissional (χ2 = 13,831; p= 0,00; N=955). A perceção da consideração de uma
pessoa saudável não é independente da escolaridade (χ2 =56,749; p= 0,00; N=978)9. A
consideração de uma pessoa saudável não é independente da adequação da habitação à saúde
(χ2 =19,545; p= 0,00; N=942)10, nem é independente do número de residentes no domicílio
(χ2 =20,815; p= 0,008; N=933). A decisão de ir ao médico quando se está doente (χ2 =8,088; p= 0,04; N=993), visitar o médico de família (χ2 =4,348; p= 0,037;N=983) ou ir a um especialista (χ2 =8,201; p= 0,04; N=963) não é independente de estarmos perante um cidadão do género masculino ou feminino. Quanto ao cruzamento das idas ao médico em caso de doença e da visita ao consultório nos últimos doze meses com a questão sobre o facto de se considerar uma pessoa saudável, os testes de χ2 demonstram a independência da primeira premissa e a não independência da segunda, com os resultados (χ2 = 1,014; p= 0,314; N=975)
8 Quadro na secção de anexos.
9 Quadro na secção de anexos. 10 Quadro na secção de anexos.
e (χ2 = 4,645; p= 0,031; N=974)11respetivamente. Quanto à independência das variáveis, os
resultados (χ2 =8,113; p= 0,04; N=963)12 demonstraram que não há independência entre
considerar-se uma pessoa saudável e praticar exercício físico. A perceção da consideração de uma pessoa saudável não é independente de ter filhos a residir consigo (χ2 =11,552; p= 0,01; N=921). A perceção da consideração de uma pessoa saudável não é independente dos hábitos tabágicos (χ2 =7,793; p= 0,099; N=979).
Hipótese 5: Numa amostra a nível nacional existe a perceção que a atividade profissional pode exercer efeitos sobre a saúde.
A área do trabalho é onde muitas das influências importantes na saúde se desenrolam, o que inclui tanto as condições de trabalho como a natureza do trabalho em si (Marmot, & Wilkinson, 2006). Sabe-se que, na realidade, as consequências do trabalho no estado psicofisiológico não têm, normalmente, uma expressão imediata e linear e, embora acompanhem todo o ciclo de vida do indivíduo, manifestam-se frequentemente de forma diferida e singular, estabelecendo-se relações diversas e recíprocas com o trabalho que não são vividas da mesma maneira por todos os trabalhadores (Lacomblez, 2000). As condições de trabalho exercem um profundo impacto sobre a saúde dos trabalhadores (Muntaner, & Benach, 2007). Uma força de trabalho flexível é entendida como uma vantagem para a competitividade económica, mas traz consigo efeitos na saúde (Muntaner, & Benach, 2007). Os maus resultados de saúde mental são normalmente associados a emprego precário (por exemplo, contratos de trabalho não fixos, emprego sem contrato e trabalho em regime parcial) (Kim, 2006). O stress no trabalho está associado a um risco de aterosclerose coronária 50% superior (Kivimäki et al., 2006) e existem provas sólidas de que a combinação de elevados níveis de exigência, baixos níveis de controlo e baixa compensação pelo esforço desenvolvido são fatores de risco para problemas de saúde física e mental (Stansfeld, & Candy, 2006).
Para avaliar na nossa amostra se a perceção sobre se a atividade profissional pode exercer efeitos sobre a saúde tendo em conta os aspetos laborais recorreu-se ao teste do Qui-
quadrado de independência como descrito em Marôco (2007). Esta análise permite afirmar
que esta mesma perceção é independente do trabalhador laborar a partir do domicílio (χ2 = 1,996; p= 0,161; N=900). O mesmo não se pode afirmar relativamente ao trabalho por turnos (χ2 = 4,678; p= 0,031; N=884) e ao hábito de fazer horas extraordinárias (χ2 = 133,172; p= 0;
11 Quadro na secção de anexos. 12 Quadro na secção de anexos.
N=875) 13. Nestes dois casos a perceção de a atividade profissional exercer efeitos sobre a saúde depende destas variáveis.
Hipótese 6: Há uma ligação clara entre as várias dimensões e a esperança média de vida. Existem condições mais determinantes do que outras, sendo possível a construção de uma regressão linear.
A maioria dos países tem tido grandes ganhos na expectativa de vida nas últimas décadas, devido à melhoria nas condições de vida, intervenções de saúde pública e progressos no tratamento médico, o que também traz associado uma maior prevalência das doenças crónicas e de dependência nas atividades da vida diárias (Sequeira, 2007). É também de realçar que importantes indicadores como a esperança de vida ao nascer, ou a taxa de mortalidade infantil são consequência do nível de atenção ao recém-nascido e refletem as condições gerais de vida da população, estando correlacionada, entre outras, com as condições habitacionais, abastecimento de água, saneamento e acesso ao sistema de saúde. A satisfação no trabalho tem sido um fator causador de importantes realizações por parte dos funcionários, melhor desempenho laboral, melhoria da saúde e aumento da expectativa de vida (Spector, 2005).O estado de saúde de uma população está diretamente relacionado com o modo de vida adotado. A relação entre a hierarquia socioprofissional e a longevidade encontra-se bem documentada em diversos estudos internacionais (Cockerham, 2008).
No nosso trabalho verificamos a relação com EMV, EMVi ou EMV2050. No sentido de verificar de que modo os vários fatores responsáveis pela perceção que os indivíduos têm da sua saúde, influencia a esperança média de vida, foram realizadas análises de regressão múltipla tendo-se optado por dois tipos de soluções: uma com um modelo saturado definido por todas as variáveis independentemente da significância estatística de cada uma e outro, definido pelo método stepwise constituído apenas pelos fatores com poder preditivo significativo. Assim na tabela 8, temos o modelo de regressão múltipla relativo à influência conjunta de todos os fatores na EMV. Este modelo apresenta-se estatisticamente significativo (F=8.553, p=.000), sendo contudo responsável por uma pequena percentagem da EMV (4.8%, R2=.048).
Ainda na mesma tabela podemos constatar que apenas os fatores “Precariedade
Laboral” (t=-2.625, p<.05), “Comportamentos de Saúde Familiar” (t=-5.381, p<.05) e “Comportamentos Socioeconómicos” (t=2.685, p<.05), são significativos.
13 Quadro na secção de anexos.
Resumidamente a EMV é de acordo com este modelo explicada pela seguinte equação de regressão:
EMV=79.809-.002 “Dificuldade de Acesso aos Cuidados de Saúde” - .038”Precariedade Laboral” - .009”Hábitos Alimentares” - .025”Comportamentos de Saúde Familiar” + .057”Comportamentos Socioeconómicos” + .039”Educação e Prevenção para a Saúde” + e
De acordo com o método stepwise podemos verificar (F=26.249, p=.000) que a EMV é significativamente explicada apenas pelos fatores “Comportamentos de Saúde Familiar”,
“Comportamentos Socioeconómicos” e “Precariedade Laboral”, todos eles com poder
preditivo significativo. Assim a EMV é explicada pela equação:
EMV=79.566 -.026 “Comportamentos de Saúde Familiar” -0.039 “Precariedade Laboral” + .060 “Comportamentos Socioeconómicos” + e
Relativamente a EMVi, esperança média de vida à idade o modelo saturado com todos
os fatores apresenta-se significativo (F=26.249, p=.000) e explica 13.4 % (R2ch) da variação
total de EMVi. Podemos então extrair a seguinte equação de regressão explicativa:
EMVi=67.054 -.233 “Dificuldade de Acesso aos Cuidados de Saúde” – 1.746 “Precariedade Laboral” - .090 “Hábitos Alimentares” - .446 “Comportamentos de Saúde Familiar” + 1.165 “Comportamentos Socioeconómicos” + 1.884 “Educação e Prevenção para a Saúde” + e
Já recorrendo ao método stepwise foi possível obter um modelo final estatisticamente significativo (F=31.475, p=.000) que explica um total de 13.4% do EMVi. O fator
“Precariedade Laboral” é o que explica maior percentagem de variação (R2
ch=.041, 4.1%). Foi assim obtida a seguinte equação de regressão:
EMVi=65.006 -1.754”Precariedade Laboral” -.448”Comportamentos de Saúde Familiar” + 1.897”Educação e Prevenção para a Saúde” - .233”Dificuldade de Acesso aos Cuidados de Saúde” + 1.164”Comportamentos Socioeconómicos” + e
Por fim também se realizou a regressão linear múltipla para predizer o efeito dos vários fatores sobre a EMV em 2050. Os resultados obtidos pelo método enter revelam um efeito conjunto dos vários fatores significativo (F=8.883, p=.000) que explica contudo apenas 5% da variação de EMV. O fator “Comportamentos de Saúde Familiar” é o responsável por
uma maior variação (R2part=-.1652=.027, 2.7%). Apenas os fatores “Precariedade Laboral”
“Comportamentos Socioeconómicos” (t=2.684, p<.05) apresentam um efeito preditor
significativo. A equação de regressão explicativa deste modelo seria então a seguinte:
EMV2050=82.408 - .044 “Dificuldade de acesso aos cuidados de saúde” - .040 “Precariedade Laboral” - .012 “Hábitos alimentares” - .026 “Comportamentos de saúde familiar” + .057 “Comportamentos Socioeconómicos” + .033 “Educação e prevenção para a saúde” + e
De acordo com a tabela, o modelo de regressão obtido é explicado então pela seguinte equação:
EMV2050=82.056 - .027 “Comportamentos de saúde familiar” - .041 “Precariedade Laboral” + .060 “Comportamentos Socioeconómicos” + e
Hipótese 7: Existe um fator geral oriundo das características destes mesmos determinantes.
Dada a complexidade do conceito de saúde, a tarefa de o medir também não é simples. A Direção Geral de Saúde considera que existem várias áreas prioritárias de investigação em serviços de saúde, nomeadamente no estudo das perceções e da satisfação do cidadão em
relação aos serviços de saúde, ao acesso à informação e ao desempenho dos sistemas de reclamação (DGS, 2004).
É comum a ideia que o conceito de satisfação é de difícil operacionalização por se tratar de um conceito de natureza multidimensional (satisfação com quê?). Segundo Ribeiro (2003) “o grau de satisfação dos sujeitos pode ser influenciado por múltiplos aspetos relacionados com as características e os atributos dos indivíduos, com as suas experiências anteriores, com variáveis de contexto e com as expectativas dos sujeitos sobre as diferentes dimensões da satisfação.
Assim, de acordo com a ilustração 49, temos um fator latente de perceção global sobre os impactos gerados pelos restantes fatores sobre a própria saúde que designaremos por “Obstáculos à Saúde Familiar”. Este fator geral foi obtido a partir dos 6 fatores extraídos,