5 Discussion
5.3 L’implication du spécialiste dans la gestion des MCs peut avoir des effets néfastes
Nous avons documenté l’impact de l’utilisation des services de spécialistes sur le recours à l’urgence pour la première fois chez les personnes atteintes d’arthrite, de MPOC ou d’insuffisance cardiaque (article 2). De plus, nous avons comparé ces MCs à l’intérieur de la même étude, ce qui nous a permis d’évaluer directement la modification de l’impact du spécialiste selon la maladie à l’étude. Nos résultats permettent d’affirmer que l’effet du spécialiste varie selon le diagnostic et que chez certaines populations, il peut être nuisible. En effet, nous avons observé que chez les arthritiques ou les diabétiques, la probabilité de recourir à l’urgence toutes causes tendait à augmenter lorsque le spécialiste était impliqué. Ceci est surprenant vu l’amélioration des processus de soins et des résultats intermédiaires systématiquement observés avec l’utilisation des services de spécialistes et ce, peu importe le diagnostic (20-25, 202, 204, 213-216). Cela suggère que l’implication du spécialiste pourrait donc avoir des répercussions adverses non-intentionnelles dans certaines circonstances.
Une première hypothèse qui pourrait expliquer cet effet adverse serait l’augmentation de la fragmentation des soins associée avec l’ajout d’un intervenant supplémentaire (44). En effet, pour un nombre de visites médicales donné, le partage de ces visites entre plusieurs intervenants diminue nécessairement la continuité des soins (44, 248). Or, la continuité des soins est un facteur important pour la prise en charge des MCs, notamment pour la prévention du recours à l’urgence (45, 129, 249). Il est d’ailleurs important de se rappeler que recevoir
des soins combinés du médecin de première ligne et du spécialiste n’implique pas nécessairement que les soins soient partagés (shared care); c’est-à-dire qu’il y ait une collaboration formelle entre les deux professionnels (193). En conséquence, si un effort particulier n’est pas fait pour assurer la coordination, un accroissement involontaire des visites à l’urgence pourrait être observé chez les personnes atteintes de MCs ayant une implication du spécialiste. Des problèmes de coordination entre la première et la deuxième ligne ont d’ailleurs été décriés pour les populations avec arthrite et diabète (250, 251). Tands que pour les MCs plus graves telles que l’insuffisance cardiaque et la MPOC, il se pourrait que le contexte dans lequel les soins du spécialiste sont dispensés soit plus favorable. Par exemple, les soins des spécialistes pour l’insuffisance cardiaque et la MPOC sont possiblement dispensés plus fréquemment en cliniques spécialisées où l’emphase sur l’intégration première- deuxième ligne est importante (166).
Les mécanismes par lesquels la fragmentation agirait pour augmenter le recours à l’urgence sont encore peu connus, particulièrement en lien avec l’implication des spécialistes. La fragmentation des soins pourrait entraîner un manque de compréhension au sujet de qui gère le patient, des opinions contradictoires et du dédoublement d’actes entre les différents dispensateurs, autant de situations susceptibles de contrebalancer les bénéfices observés quant aux processus de soins (162, 172). Ceci pourrait d’ailleurs expliquer partiellement l’absence de différence d’effet observé entre la cogestion et le mode de consultation (section 5.2).
Une deuxième hypothèse qui pourrait expliquer nos résultats serait que pour certaines MCs, notre devis aurait capté les effets secondaires néfastes des processus de soins mis en place par les spécialistes, plutôt que leurs bénéfices. En effet, il est démontré chez les patients arthritiques que les spécialistes prescrivent des médicaments plus efficaces pour soulager la douleur et l’inflammation que les médecins de première ligne (22, 252). Toutefois, ces médicaments ont généralement une toxicité plus importante, susceptible de nécessiter des soins d’urgence (ex.: hémorragie gastro-intestinale) (58, 59, 61, 253). Pour un problème de santé comme l’arthrite où le risque de base d’exacerbation menant à la consultation de l’urgence n’est pas important par rapport à la population générale, il est possible que les effets secondaires pharmacologiques aient donc été mesurés par notre étude.
La prise en charge multidisciplinaire est un moyen sensé d’assurer le support à la décision et la globalité des soins qui sont des aspects importants afin d’optimiser la santé des personnes atteintes de MCs (138, 140, 144). Pour les décideurs qui œuvrent à la réforme de la première ligne de soins, nos résultats ont deux implications principales quant aux modèles organisationnels à implanter: ils devraient optimiser le champ de compétence des médecins de première ligne afin de réduire les occasions de recourir à de multiples dispensateurs; et, veiller à maximiser leur capacité à coordonner les soins dans les situations où le travail multidisciplinaire est pertinent.
5.4 Diminution de l’implication du médecin spécialiste dans les
cliniques mieux adaptées aux MCs
Cette étude est la première à analyser comment les modèles et les caractéristiques organisationnels de première ligne influençaient le type d’implication du spécialiste, ce qui est très important pour les décideurs compte tenu de la conjoncture actuelle (accessibilité limitée aux médecins, réforme des systèmes et implantation de modèles émergents). Nos résultats suggérent que les patients suivis dans les GMF, CLSC et unités académiques de médecine familiale aient des probabilités d’implication et de cogestion du spécialiste moins élevées que dans les autres milieux. Puisque nous n’avons pas trouvé de valeur ajoutée de la cogestion sur la consultation (article 2), cela ne semble pas refléter de sous-utilisation de la cogestion par rapport aux autres milieux. Comparativement aux cabinets privés solo ou de groupes, ces organisations présentent une expérience de soins et une conformité plus élevée en lien avec les recommandations pour la prise en charge des MCs (185, 225, 254). Il se pourrait donc que la capacité de suivre les patients atteints de MCs uniquement par le médecin de première ligne en ayant minimalement recours au spécialiste soit augmentée dans ces milieux (154).
De plus, notre étude suggère que ce serait le travail en équipe interdisciplinaire médecin-infirmière qui expliquerait en grande partie les différences de cogestion observées entre les modèles organisationnels. En effet, nous avons observé que les personnes atteintes de MCs suivies dans des organisations de première ligne comportant des infirmières assumant des rôles élargis, avaient une probabilité plus faible d’avoir une implication du médecin spécialiste comme co-gestionnaire que les autres patients. De plus, la majorité des GMF,
CLSC et UMF participants avaient une infirmière avec rôle novateur (80%, résultats non présentés), contrairement aux autres types de pratiques où cette situation était rare (10% des cabinets de groupe et 0% pour les pratiques solo). L’apport d’infirmières ayant des rôles élargis s’avère une façon concrète de dispenser les soins de première ligne en équipe interdisciplinaire tel que recommandé par les modèles de gestion intégrée. Le médecin de première ligne peut alors déléguer une partie de ses responsabilités cliniques à l’infirmière, comme la gestion de cas, l’éducation à l’auto-soin ou le monitoring de l’état de santé (137, 140, 143). Cette pratique permettrait au médecin d’optimiser son champ de compétence et ainsi de diminuer son besoin de recourir à un médecin spécialiste (154, 209, 255). Toutefois, on ne peut pas exclure que le médecin de première ligne œuvrant dans de telles organisations, désire simplement limiter l’implication d’autres professionnels pour ne pas nuire à la continuité des soins, compte tenu de l’implication d’une infirmière (256).
La réforme qui a cours au Québec vise à ce que 75% de la population soit affiliée à un GMF (257). Nos résultats indiquent que cela pourrait entrainer une utilisation plus pertinente des services de spécialistes. Toutefois, cela ne se traduirait pas nécessairement par une réduction de la prévalence de l’implication du spécialiste. En effet, une étude comparative prospective n’a observé aucun changement sur l’utilisation des services de spécialistes avec l’implantation des premiers GMF (154). Il est probable que dans de tels milieux mieux adaptés à la prise en charge des MCs, une meilleure pratique basée sur les données probantes (ex.: dépistage plus systématique) pourrait plutôt résulter en une implication plus fréquente des spécialistes (154).