OMS Organização Mundial da Saúde
IST Infecções Sexualmente Transmissíveis
UNICEF Fundo das Nações Unidas para a Infância
ONU Organização das Nações Unidas
MAC Métodos Anticoncepcionais
CAP Conhecimento, Atitude e Prática
CINAHL Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature
PUBMED Publicações Médicas
BIREME Biblioteca Regional de Medicina
DeCs Descritores em Ciências da Saúde
UNICAMP Universidade Estadual de Campinas
CAPES Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
MeSH Medical Subject Headings
DIU Dispositivo Intra-Uterino
Introdução
A adolescência é o período da vida caracterizado por intenso crescimento e desenvolvimento, manifestado por transformações anatômicas, fisiológicas, psicológicas e sociais (WHO, 2016). A Organização Mundial de Saúde (OMS) adota a faixa etária entre 10 e 19 anos.
Definir a adolescência pode apresentar certa dificuldade: primeiro, devido aos momentos diferentes de início da puberdade que ocorrem em meninos e meninas. O segundo fator é a ampla variação nas leis nacionais que estabelecem limites mínimos de idade para participação em atividades consideradas exclusivas de adultos, entre as quais, votar, casar-se, servir às forças armadas, possuir propriedades e consumir álcool. E por fim, independente desses limites legais, há um número grande de adolescentes em todo o mundo envolvidos nessas atividades consideradas de adultos (UNICEF, 2011).
A sexualidade está presente em toda a trajetória de vida do ser humano e inclui sentimentos, identidades, relacionamentos e interações, além da experiência sexual propriamente dita. Na adolescência, a sexualidade manifesta-se com mais intensidade, tornando o adolescente susceptível à gravidez indesejada ou precoce e a infecções sexualmente transmissíveis. Alguns aspectos importantes do desenvolvimento sexual dos adolescentes incluem a manutenção de uma imagem positiva do corpo, adequada tomada de decisões, interações sexuais seguras e o estabelecimento de relacionamentos mutuamente respeitosos (Schalet et al, 2014).
Nos últimos sessenta anos, mudanças importantes têm acontecido na fase da adolescência, incluindo a idade de início da atividade sexual, tempo de preparação para o mercado de trabalho, idade do casamento e do desejo de ter filhos (Schalet et al, 2014).
A população mundial contempla atualmente 7 bilhões de pessoas e a população de adolescentes está em torno de 1,2 bilhão. A imensa maioria dos adolescentes – 88% – vive em países em desenvolvimento. Mais de 50% dos adolescentes do mundo todo vivem nas regiões da Ásia Meridional ou do Leste da Ásia e Pacífico. Para 2050, as projeções estimam que a África tenha mais adolescentes do que qualquer outra região. A Índia tem a maior população nacional de adolescentes (243 milhões), seguida por China (207 milhões), Estados Unidos (44 milhões), Indonésia e Paquistão (ambos com 41 milhões). Em todas as regiões que dispõem de dados, o número de meninos adolescentes supera o de meninas, inclusive nos países industrializados (UNICEF, 2011).
Milhões de jovens sonham ter vidas gratificantes, felizes e seguras. Ainda assim, a grande maioria deles recebe pouca informação confiável relativa a sexo, à sexualidade ou ao gênero. As consequências são bem conhecidas: sem acesso à educação sexual e aos serviços de saúde sexual e reprodutiva abrangentes, os jovens – especialmente as mulheres jovens – são mais vulneráveis a se deixar intimidar pelos problemas de saúde sexual e reprodutiva (ONU, 2011).
A educação sexual contribui para a promoção da saúde, para a prevenção de IST e para evitar gravidezes indesejadas, mas também promove a equidade entre gêneros e o empoderamento dos adolescentes. As pesquisas já demonstraram que a educação sexual é eficaz para a prevenção de comportamentos de risco. Pode-se citar o exemplo da Finlândia, que instituiu, desde 2006, a educação sexual como matéria obrigatória nas escolas, obtendo como resultados uma brusca diminuição no número de gravidezes indesejadas e abortamentos (ONU, 2011).
A região da América Latina e Caribe registrou a proporção mais alta de meninas adolescentes que afirmam ter tido sua primeira relação sexual antes dos 15 anos de idade. Já os níveis mais baixos de atividade sexual relatados para meninos e meninas menores de 15 anos de idade são registrados na Ásia (UNICEF, 2011).
O Brasil possui uma população aproximada de 205 milhões de pessoas (IBGE, 2016) das quais, 21 milhões são adolescentes (UNICEF, 2011b). Cerca de 1,1 milhão de adolescentes no Brasil engravidam por ano e este número vem crescendo. A gravidez na adolescência tornou-se um problema de saúde pública, devido aos possíveis efeitos adversos na saúde materno-infantil (Madureira et al, 2010). Gestantes adolescentes podem sofrer mais intercorrências de saúde durante a gravidez, além de esta poder estar associada a comportamento de risco, o que consequentemente, proporcionará também prejuízos ao recém-nascido (Santos et al, 2014).
Complicações relacionadas à gravidez estão entre as principais causas de morte de mulheres entre 15 e 19 anos de idade, somando-se ainda a contribuição para a perpetuação da pobreza, na medida em que a gravidez se torna razão para a evasão escolar que, consequentemente, piora a qualificação profissional destas mães (Madureira et al, 2010). Portanto, além dos problemas de saúde, em termos sociais, soma-se o fato de a gravidez ser uma situação de vulnerabilidade com impactos profundos na vida do adolescente, prejudicando o desempenho escolar, por exemplo (UNICEF, 2011b). Também pode estar associada à pobreza, desemprego, ingresso
precoce em mercado de trabalho, separação conjugal, situações de violência, negligência e maus tratos infantis (Dias e Teixeira, 2010).
Mas apesar de a gravidez na adolescência ser na maioria das vezes, avaliada negativamente, houve estudo que mostrou que ela fortaleceu a permanência da jovem na escola, já que assim poderia oferecer melhores condições futuras para seu filho. No aspecto psicológico, principalmente entre adolescentes de classe baixa, a gravidez muitas vezes é desejada, pois, para muitas meninas, a gravidez é acesso a reconhecimento, afirmação social e busca por um sentido para a vida (Dias e Teixeira, 2010).
Nesse contexto, evitar a gravidez na adolescência tem sido preocupação recorrente. Os métodos anticoncepcionais (MAC) mais conhecidos entre os adolescentes são a pílula anticoncepcional e o preservativo masculino (Kempfer et al, 2012; Alves e Lopes, 2008; Martins et al, 2006). Porém, alguns estudos evidenciaram que o coito interrompido (Wang et al, 2003) e o sexo anal (Houston et al, 2007) também são práticas utilizadas para a contracepção entre adolescentes.
Estudo que teve como proposta realizar uma revisão de literatura sobre contracepção na adolescência permitiu concluir que o conhecimento não é o ponto chave da mudança de comportamento em relação ao sexo seguro entre os adolescentes. Os adolescentes tendem a usar contraceptivos com mais consistência quando a idade de início da atividade sexual é maior. Além disso, os pais têm influência significativa sobre o comportamento dos filhos, podendo contribuir para a redução da taxa de gravidez (Reis e Vale, 2009).
A não utilização dos métodos contraceptivos está relacionada à relação sexual não esperada, ao custo, à satisfação, à possível ocorrência de efeitos colaterais e atitudes do parceiro, bem como ao uso de álcool e drogas (Reis e Vale 2009). Além da esporadicidade, outro estudo evidenciou a falta de planejamento das relações sexuais como outro fator para a não utilização de MAC, sendo que menos da metade dos adolescentes entrevistados levavam preservativo em seus encontros (Alves e Lopes, 2008).
Para avaliar de forma integral o conhecimento, a atitude e a prática (CAP) tem- se utilizado inquéritos CAP. Várias pesquisas, inclusive com adolescentes, têm adotado esse desenho de estudo (Marinho et al, 2003; Martins, 2005; Gamarra et al, 2005). Esse tipo de estudo tem sido utilizado para diferentes temáticas como: autoexame de mamas, gravidez na adolescência, uso de preservativo feminino, exame de Papanicolaou
(Marinho et al 2003; Belo e Silva, 2004; Fernandes et al, 2012; Vasconcelos, 2008), incluindo sobre contracepção na adolescência (Martins et al, 2006; Alves e Lopes, 2008; Alves e Lopes, 2010; Alves, 2012).
Sabe-se que alto nível de conhecimento não determina mudanças de comportamento. Portanto, estudos que avaliam não somente o conhecimento, mas atitudes e práticas fazem-se necessários quando se investiga a contracepção na adolescência (Kempfer et al, 2012; Alves e Lopes, 2008). Em breve revisão da literatura, observa-se que estes estudos têm sido realizados em diferentes contextos, no entanto, é preciso avaliar seus resultados a fim de estabelecer estratégias de intervenção que sejam mais efetivas a este grupo populacional. Assim, teve-se por objetivo realizar uma revisão integrativa sobre os estudos do tipo inquérito CAP relacionados à contracepção na adolescência.
Métodos
Trata-se de um estudo de revisão integrativa. Este método permite apresentar o conhecimento atual sobre uma temática específica, pois identifica, analisa e sintetiza os resultados das pesquisas publicadas em um determinado período. A revisão integrativa fornece informações mais abrangentes sobre um evento particular, abrange pesquisas quantitativas e qualitativas, permitindo realizar um sumário das pesquisas já realizadas e obter conclusões sobre o tema de interesse (Whittemore e Knafl, 2005).
A revisão integrativa foi realizada em cinco etapas, como recomendado na literatura: formulação do problema, coleta dos dados, avaliação dos dados coletados, análise e interpretação dos dados e apresentação dos resultados (Whittemore e Knafl, 2005).
Na primeira etapa, estabeleceu-se a seguinte questão de pesquisa: na literatura nacional e internacional, o que os inquéritos CAP mostram sobre a contracepção na adolescência em relação ao conhecimento, atitude e prática?
Na segunda etapa, foram utilizadas as seguintes bases de dados: CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature); PUBMED (Publicações Médicas); EMBASE, Web of Knowledge e BIREME (Biblioteca Regional de Medicina). Foi utilizado o programa Endnote para auxiliar na organização das referências. A coleta de dados foi realizada no dia 08 de julho de 2015 por duas pessoas, no mesmo momento, mas de forma independente. Ao final, em caso de discrepância, foram conferidos os totais de artigos em cada base e realizadas as correções necessárias.
Em relação à terceira etapa, os critérios de inclusão adotados para orientar a busca e seleção dos artigos foram: estudos tipo inquérito CAP que tivessem uma abordagem da temática do estudo, junto à população adolescente, ou seja, com idade entre 10 e 19 anos, segundo a OMS; divulgados em língua inglesa, portuguesa ou espanhola, publicados em periódicos nacionais e internacionais, sem limite de tempo; apresentar resumo e texto completo disponível online ou por meio do sistema de bibliotecas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Portal CAPES e sistema COMUT (Sistema de Comutação Bibliográfico da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP). Os critérios de exclusão estabelecidos foram estudos que abordassem, especificamente, as temáticas contracepção de emergência e aborto.
Os descritores controlados selecionados e indexados no Descritores em Ciências da Saúde (DeCs) e Medical Subject Headings (MeSH) foram: “knowledge”, “attitude", “contraception” e “abortion”. Além desses, foram incluídos os descritores não controlados “knowledge, attitude and practice” e “emergency contraception”. A partir destes descritores e dos operadores AND, OR e NOT, construiu-se a seguinte estratégia de busca: “knowledge, attitude and practice” AND “contraception” NOT “emergency contraception” NOT “abortion”. Também foi feita a busca utilizando os mesmos descritores nas línguas portuguesa e espanhola. Vale salientar que embora o DeCs e o MeSH apresentem o descritor health knowledge, attitudes, practice, não foi possível obter nenhum resultado, em todas as bases pesquisadas, usando este descritor.
Como limites de busca e/ou filtros, foram determinados: resumo disponível; idioma (português, inglês e espanhol); estudos com humanos e faixa etária. Como há variações em relação à definição da faixa etária adolescente, para que não houvesse possíveis perdas de artigos, optou-se por filtrar pela faixa etária de 6 a 18 anos, e/ou criança e adolescente, para posteriormente realizar as seleções pertinentes.
Na quarta etapa, a fim de permitir a análise dos dados, foi construído um formulário de coleta de dados que permitiu a classificação dos artigos quanto a: base de dados, autor(es) e ano, título da publicação, periódico, país, idioma, formação dos autores, tipo de estudo, nível de evidência (Stetler et al, 1998), objetivos, amostragem, faixa etária dos sujeitos, análise dos dados, resultados, e conclusão. Os artigos incluídos na revisão receberam código alfanumérico, a saber, a letra A (artigo) e numeração de 1 a 8.
Por fim, na quinta etapa, isto é na apresentação dos resultados, a síntese dos achados foi mostrada em tabelas. A discussão dos resultados buscou responder às questões norteadoras propostas, confrontando os achados com a literatura.
Resultados
O número total de artigos identificados e selecionados é apresentado no fluxograma a seguir.
Figura 1: Fluxograma dos artigos identificados e selecionados
O número de artigos encontrados e de artigos selecionados, com exclusão de redundâncias, é apresentado na Tabela 1. Os artigos que foram excluídos não tratavam da temática da contracepção ou do CAP, ou incluíam sujeitos que não eram adolescentes.
Estudos identificados por meio de busca em bases de dados
(n = 77) Tr ia ge m In cl u sã o El e gi b ili d ad e Id e n ti fi caçã o
Estudos após a remoção de duplicatas
(n = 06)
Artigos selecionados pelo título( n = 64)
Estudos excluídos (n = 42)
Motivo: não eram estudos CAP
Artigos selecionados pelo resumo (n = 22)
Artigos excluídos (n = 14)
Motivo: a população não era de adolescentes
Artigos selecionados pelo texto completo
(n = 08)
Estudos incluídos na análise (n = 08)
Estudos excluídos por não atenderem critérios
Tabela 1 – Localização e total de artigos encontrados e de artigos selecionados nas bases de dados consultadas. Campinas, SP, 2015
Encontrados Selecionados pelo título Selecionados pelo resumo Selecionados pelo texto completo PubMed 09 08 02 02 Bireme 27 17 08 04 CINAHL 04 04 01 01 Embase 24 23 08 01 Web of Knowledge 13 12 03 00 Total 77 64 22 08
A síntese dos dados obtidos é apresentada nas Tabelas 2 e 3. Na Tabela 2 pode- se observar a distribuição dos artigos segundo base de dados, autoria, título, periódico, ano de publicação, país de procedência, idioma e formação dos autores. Na Tabela 3 é apresentada a distribuição dos artigos segundo tipo de estudo, objetivos, tamanho da amostra, idade, análise dos dados, resultados, e conclusão.
Tabela 2 - Distribuição dos artigos segundo base de dados, autoria, título, periódico, ano de publicação, país de procedência, idioma e formação dos autores. Campinas, SP, 2015
ID Base de
Dados
Autores Título Periódico Ano País Idioma Formação do
Autor Principal
1 Embase Jena et al(26) Adolescent girls and
reproductive health: an
interventional study in a slum of Vijayawada, AP.
Indian Journal of Public Health & Development
2012 Índia Inglês Não informado
2 PubMed Alves & Lopes(22) Locus of control and
contraceptive knowledge,
attitude and practice among university students.
Revista de Saúde Pública
2010 Brasil Inglês Enfermeira
3 CINAHL Alves & Lopes(11) Conhecimento, atitude e prática
do uso da pílula e preservativo entre adolescentes universitários.
Revista Brasileira de Enfermagem
2008 Brasil Português Enfermeira
4 Bireme Belo & Silva(19) Conhecimento, atitude e prática
sobre métodos anticoncepcionais entre adolescentes gestantes.
Revista de Saúde
Pública
2004 Brasil Português Não informado
5 Bireme Costa-Paiva et al(27) Perfil social, reprodutivo e sexual
de adolescentes atendidas em um ambulatório de ginecologia.
Revista de Ciências Médicas
2004 Brasil Português Médico
6 Bireme Teppa et al(28) Adolescentes: anticoncepción e
experiencia sexual.
Rev Obstet Ginecol Venez
1996 Venezuela Espanhol Médico
7 Bireme Arteaga &
Szczedrin(29)
Adolescencia y anticoncepción: conocimiento, actitud y práctica.
Revista de Obstetricia y Ginecologia de Venezuela
1987 Venezuela Espanhol Não informado
8 PudMed Hancock & Kaw(30)
Study of the knowledge, attitude and practice among teenagers in Hawaii related to reproduction, Family planning and sexuality.
Hawaii Medical Journal
1978 Estados
Unidos
Tabela 3 - Distribuição dos artigos segundo tipo de estudo, objetivos, amostragem, idade, análise dos dados, resultados, e conclusão. Campinas, SP, 2015 ID Tipo de Estudo/ Nível de evidência Objetivos Tamanho amostral
Idade Análise dos dados Resultados Conclusão
1 Quase experimental/ nível 3 Estudar o CAP de saúde reprodutiva entre adolescentes do sexo feminino de uma favela e avaliar o impacto de uma intervenção educativa.
450 13-19
anos
Estatística descritiva - Houve aumento significativo no
conhecimento em relação à saúde sexual em pouco menos da metade das adolescentes.
- Maior conscientização sobre práticas adequadas se deu entre as meninas com mães com maior nível educacional.
Campanhas de conscientização sobre saúde reprodutiva incluindo IST devem ser intensificadas em áreas de favela já que não houve grandes mudanças no CAP após a intervenção de educação em saúde reprodutiva. 2 Descritivo não- experimental/ nível 4 Avaliar a relação do locus de controle com conhecimento, atitude e prática relacionados à pílula e ao preservativo entre adolescentes estudantes universitários. 295 17-19 anos Estatística descritiva. Coeficiente de correlação de Spearman; Kruskal-Wallis e Mann-Whitney - Os adolescentes do sexo masculino apresentaram maior externalidade- outros poderosos do que as do sexo feminino. - Estudantes que viviam sozinhos tinham menor internalidade.
- Foi encontrada maior internalidade entre os adolescentes do sexo masculino que não usaram preservativo. - Quanto maior o lócus de controle externalidade outros-poderosos, menor o uso adequado de MAC.
O lócus externalidade outros-poderosos influencia a prática de uso de método contraceptivo nesse grupo de adolescentes.
3 Descritivo não- experimental/ nível 4 Avaliar o conhecimento, atitude e prática em relação à pílula e ao preservativo entre adolescentes, ingressantes de uma universidade pública paulista. 295 17-19 anos
Estatística descritiva Observou-se que os adolescentes
apresentaram atitudes positivas em relação à prática contraceptiva, e, dentre os adolescentes com vida sexual ativa, a maioria utilizava algum método em todas as relações sexuais.
- Demonstraram ter maior conhecimento do que prática. - Quando comparados o preservativo e a pílula, os adolescentes apresentaram maior conhecimento e prática em relação ao preservativo. Embora os adolescentes tenham conhecimento e atitudes adequadas, precisam modificar algumas de suas práticas para uma anticoncepção eficaz. 4 Descritivo não- experimental/ nível 4 Estudar o conhecimento, a atitude e a prática em relação ao uso prévio de métodos
anticoncepcionais em adolescentes gestantes.
156 12-19
anos
Estatística descritiva - Condom e pílula foram os MAC mais conhecidos. - Mais da metade não usava qualquer método antes de ficar grávida. - O principal motivo alegado para o não uso foi o desejo de engravidar. - As adolescentes mais velhas, as que informaram professar alguma religião e as que pertenciam a uma classe socioeconômica Houve significativos avanços na informação disponível e apropriada pelas adolescentes. Entretanto, a disponibilidade do conhecimento, de mais serviços e dos próprios métodos para favorecer a mudança de atitude dos adolescentes em relação a uma prática de uso eficiente e preventiva não
mais alta tinham um maior conhecimento dos métodos.
- As adolescentes multíparas usaram com maior frequência contraceptivos antes de ficar grávidas. foram suficientes. Portanto, verifica-se a necessidade de buscar novas formas de atuação com a população de adolescentes. 5 Descritivo não- experimental/ nível 4 Conhecer os perfis social, reprodutivo e sexual de adolescentes atendidas no Ambulatório de Ginecologia do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher da Universidade Estadual de Campinas, SP 101 14-19 anos
Estatística descritiva - Cerca de 40% das adolescentes já haviam engravidado e a maioria das gestações não foi planejada.
- Quanto ao conhecimento e prevenção de IST, a maioria referiu esclarecer as dúvidas com os pais e amigos e conhecia forma de transmissão do HIV. - Metade das adolescentes não usava preservativo.
O perfil das adolescentes mostra um início precoce das atividades sexuais, baixa incidência no uso de pílula e preservativo, alta ocorrência de adolescentes com antecedente de gravidez, além de alto índice de evasão escolar.
Tais resultados mostram a necessidade da
promoção de ações bem direcionadas e efetivas para melhorar a qualidade de vida e da saúde reprodutiva das adolescentes. 6 Descritivo não- experimental/ nível 4 Avaliar CAP de contraceptivos entre adolescentes do sexo feminino. 100 14-19 anos
Estatística descritiva - Mais de 70% das adolescentes conheciam algum MAC, porém mais de 90% tiveram a
primeira relação sexual sem proteção.
- 20% delas ficaram
Este estudo confirma que as adolescentes formam um grupo de alto risco para gravidezes não planejadas por
apresentarem início da atividade sexual
grávidas nos três meses seguintes à primeira relação sexual.
- Os MAC mais utilizados foram os pílula e o DIU.
precocemente e sem proteção contraceptiva. Evidencia-se a
necessidade de aumentar os programas de
educação, divulgação por meio de rádio e televisão e facilitar o acesso das adolescentes às consultas de planejamento familiar. 7 Descritivo não- experimental/ nível 4 Conhecer as razões para o baixo conhecimento e uso inadequado de MAC em um grupo de adolescentes que ficaram grávidas. 100 14-19 anos
Estatística descritiva - O início da atividade sexual foi precoce. - Mais de 70% das adolescentes ficaram grávidas nos primeiros seis meses do início da atividade sexual sem proteção.
- 74% delas conheciam MAC mas apenas um terço fizeram uso de algum deles.
Não há relação direta entre conhecimento e prática.
Deve-se buscar outras técnicas para promover o CAP entre adolescentes.
8 Descritivo não- experimental/ nível 4 Conhecer as fontes de informação de adolescentes do Havaí sobre planejamento familiar e educação sexual. 1586 13-17 anos
Estatística descritiva - A maior parte dos adolescentes recebe educação sexual na escola. - Apresentaram conhecimento inadequado em relação a questões de desenvolvimento sexual e IST. Os adolescentes sofrem influência de fontes de informações diferentes, e isso torna a tomada de decisão em relação a questões sexuais, confusa e frágil. É importante que pais e educadores
ofereçam um suporte adequado.
Os estudos se originaram de quatro países: Brasil (4), Venezuela (2), Estados