12. L’expérience de différents pays
12.4 L’expérience du Ghana
En 2011, le Ministère de la santé et ses organismes de prestation de service ont décidé d’élaborer une norme de dotation en personnel sur des bases factuelles issues des résultats de WISN. La même année, l’OMS a appuyé la formation d’un groupe restreint dont les membres étaient issus de diverses institutions pour diriger la mise en œuvre au Ghana.
L’objet principal était de réviser les normes de dotation en personnel de 1992 et d’élaborer une nouvelle version reflétant les besoins actuels. Les objectifs spécifiques étaient les suivants :
• déterminer les normes de dotation en personnel permettant de faire face aux maladies émergentes et réémergentes, d’assurer les nouveaux domaines de service et de s’adapter à l’évolution technologique ;
• répartir de manière équitable le personnel de santé à tous les niveaux ;
• orienter la formation et justifier la demande de ressources supplémentaires.
12.4.1 Stratégie de mise en œuvre
L’étude pilote WISN a porté sur 18 établissements choisis aux divers niveaux de prestation de soins dans cinq régions du pays, à savoir : cinq centres de santé, trois polycliniques, sept hôpitaux de district, un hôpital régional, un hôpital spécialisé (en soins psychiatriques) et un hôpital universitaire.
En raison du financement limité, l’étude n’a porté que sur le personnel clinique (directement concerné par les soins aux patients) dans tous les établissements choisis, l’accès aux statistiques de la charge de travail étant plus facile dans ce cas. Le processus de mise en œuvre a comporté trois phases principales (Figure 3).
12.4.2 Formation à l’outil WISN
Du 22 au 25 août 2011 à Accra, le Ministère de la santé a organisé, en collaboration avec l’OMS, un atelier de formation de trois jours consacré à l’application de l’outil à l’intention des responsables des ressources humaines, de la planification et de l’information sanitaires et d’autres responsables de la santé, auquel ont également participé des responsables de trois autres pays africains. La formation avait pour but de doter les participants des compétences nécessaires pour planifier et répartir les effectifs de manière efficace grâce à l’outil WISN.
Comprenant des séances théoriques et pratiques, elle a donné l’occasion aux participants des pays de planifier la mise en œuvre de l’outil après la formation. Sur les sites de l’étude, d’autres professionnels ont été repérés et formés afin d’appuyer la collecte de données sur les composantes de la charge de travail et les standards d’activité.
12.4.3 Mobilisation de l’appui en faveur de l’étude WISN
Au niveau national, l’équipe WISN, y compris les membres formés à l’utilisation de l’outil, a présenté au Ministre de la santé et aux chefs des départements et des organismes concernés, un rapport sur l’atelier ainsi que des plans d’action. Elle a également présenté des exposés sur la nature et les avantages de WISN aux dirigeants politiques, aux hauts responsables – lors de réunions interorganisations sur la santé – ainsi qu’aux parties prenantes du secteur de la santé – lors de sommets sur la santé – dans le but d’encourager leur engagement.
Au niveau institutionnel, des lettres ont été envoyées aux établissements retenus concernant l’importance de l’outil, les avantages à tirer de l’étude et la nécessité de pouvoir compter sur leur appui. Lors de la mise en œuvre de l’étude, le soutien apporté par ces établissements a été particulièrement encourageant.
Figure 3. Phases de la mise en œuvre de WISN au Ghana
Une étude pilote WISN dans
12.4.4 Organisation du travail
Les équipes étaient organisées de la manière suivante :
• Le comité d’orientation a fourni l’orientation politique sur la mise en œuvre WISN, conseillé le Ministre de la santé sur la nécessité de l’outil WISN, élaboré le plan et le budget pour l’étude et supervisé le processus de mise en œuvre tout en conseillant le groupe de travail technique. Le comité était composé du Directeur (Chief Director) des ressources humaines pour la santé du Ministère de la santé, du Directeur (Director) responsable de la Direction des ressources humaines du Ghana Health Service, du Directeur adjoint (Deputy Director) des ressources humaines pour la santé du Ministère de la santé, du Directeur adjoint (Deputy Director) chargé du développement des ressources humaines du Ghana Health Service et du Directeur adjoint (Deputy Director) chargé de la planification des ressources humaines du Ghana Health Service.
• Le groupe de travail technique qui a effectué la mise en œuvre du plan WISN était composé des responsables des ressources humaines, des agents de la planification et de l’information sanitaire et des responsables de la santé (dont certains professionnels de la santé) ainsi que d’un membre du personnel du Bureau de l’OMS au Ghana. Six groupes ont été formés pour recueillir des données sur les composantes de la charge de travail, déterminer le temps de travail disponible pour chaque catégorie de personnel, analyser les données et établir des rapports.
• Les groupes d’experts étaient composés de responsables, de supérieurs hiérarchiques et de professionnels de la santé essentiels au niveau de la direction sanitaire des établissements, des régions et des districts qui ont été regroupés dans les divers établissements pour valider les composantes de la charge de travail, les standards d’activité et les données relatives au temps de travail disponible obtenues des catégories de personnel. Ces groupes ont contribué à remédier aux exagérations et aux omissions et repéré les tâches qui ne faisaient pas partie des fonctions exercées.
12.4.5 Définition des composantes de la charge de travail et établissement des standards d’activité L’équipe WISN (comité d’orientation et groupe de travail technique) a élaboré et adopté un modèle de collecte des données fondé sur les différentes composantes de la charge de travail pour faciliter la collecte de données relatives aux services d’appui et aux activités additionnelles ainsi qu’au temps effectif consacré aux activités.
Les groupes de travail techniques ont déterminé, avec l’aide de la direction de chaque établissement, les membres du personnel à interroger ou à associer aux discussions. Ils ont suivi la méthode ci-après pour s’informer sur les activités réalisées et le temps alloué :
• Entretiens individuels dans les établissements où il était difficile de regrouper le personnel par catégorie ou lorsqu’il y avait un seul agent en poste, notamment dans le cas des médecins.
• Discussions thématiques dans les établissements où deux ou trois agents avaient des postes similaires. Dans les régions du nord, du Grand Accra et de l’ouest, des agents du même niveau d’établissement étaient réunis pour former les groupes de discussion thématiques.
• Observation directe de certains des actes et des tâches définis afin de vérifier les données fournies par les professionnels.
• Avis d’experts demandés à des personnels de santé essentiels, à des responsables et à des supérieurs hiérarchiques des établissements des différents niveaux de l’établissement pour confirmer les données du personnel. Certains experts ont rejoint les groupes de discussion thématiques ; d’autres ont également examiné les données obtenues des nombreux professionnels concernés.
Le rôle des groupes a été expliqué aux participants auxquels le modèle de collecte des données a été exposé. Pour chaque activité spécifique réalisée selon les diverses composantes de la charge de travail, le personnel a également indiqué les standards d’activité,
c’est-• Les standards de service – indiqués en temps passé par patient ou par objet – ont été établis pour les activités liées aux services de santé.
• Les standards d’allocation de la catégorie ont été établis pour les activités d’appui et indiqués en temps par période (jour, semaine, mois ou année).
• Les standards d’allocation individuelle ont été établis pour les activités additionnelles et ont été indiqués en temps par période (jour, semaine, mois ou année).
12.4.6 Collecte et analyse des données
Le système de gestion de l’information sanitaire de district (DHIMS II) est un système en ligne intégré et complet mis en place par le Ghana Health Service et largement utilisé pour faciliter la compilation des données sur la charge de travail, du niveau du district jusqu’au niveau national. Tous les établissements du Ghana Health Service sont censés entrer leurs données de service mensuelles dans le DHIMS II avant le milieu du mois suivant, et la plupart le font.
Les données sur la charge de travail réunies pour l’étude datent de 2010 et portent sur :
• Les consultations ambulatoires
• Le nombre et la durée des hospitalisations
• Les accouchements
• Les interventions chirurgicales
• Les examens radiologiques
• Les tests au laboratoire.
La plupart des données étaient obtenues des départements de biostatistique des établissements. D’autres données provenaient des services (surtout des pharmacies), des rapports annuels et des directions de la santé des districts. Dans certains cas, il a fallu les ajuster.
Les données ont posé des problèmes. Celles de certains des établissements étudiés n’étaient pas présentées sous une forme permettant de calculer les besoins en personnel, car elles ne correspondaient pas aux données relatives aux activités de services de santé et aux standards de service. Les données sur la charge de travail au niveau des établissements présentées sous une forme acceptable ont servi à l’analyse dans des domaines ayant fait l’objet de discussions thématiques pour d’autres établissements du même niveau. C’est ce qu’on a fait dans le cas des centres de santé et des polycliniques.
Du fait de la généralisation de certaines données sur les patients hospitalisés (notamment à l’hôpital universitaire), il a été difficile de déterminer avec précision la charge de travail de certains spécialistes, notamment dans le cas de services hospitaliers regroupant plusieurs spécialités, mais dont les données n’avaient pas été ventilées pour distinguer les spécialités. Des estimations ont alors été proposées après discussion avec les catégories de personnel concernées.
Le groupe de travail technique a utilisé le logiciel WISN pour analyser les données recueillies. Les données concernant le temps de travail disponible, les composantes de la charge de travail, les standards d’activité (standards de service, d’allocation de catégorie et d’allocation individuelle) et les statistiques de la charge de travail ont été entrées dans le système informatique. Le logiciel a ensuite calculé le total des besoins en personnel.
À l’hôpital universitaire Komfo Anokye, les besoins concernant les pharmaciens cliniciens et le pharmacien spécialisé (informations sur les médicaments), les personnels infirmiers diplômés et les personnels infirmiers de santé publique n’ont pas été calculés. On ne disposait pas de données sur la charge de travail des pharmaciens cliniciens et du pharmacien spécialisé (informations sur les médicaments). Les personnels infirmiers diplômés étaient nombreux et présents dans plusieurs départements de l’hôpital. Les personnels infirmiers de santé publique intervenaient aussi dans des départements autres que leur unité de santé publique. Il a donc été difficile d’obtenir des données sur la charge de travail dans leur cas à partir des services concernés.
L’utilisation des mêmes données sur la charge de travail pour certaines catégories de personnel qui assuraient les mêmes activités, en raison de la difficulté de ventiler les données pour refléter l’apport de chacune, a également eu des effets sur les résultats. C’était le cas pour les catégories suivantes : radiologues et techniciens en radiologie ; médecins anesthésistes et assistants anesthésistes ; médecins et assistants médicaux ; personnel infirmier de santé publique et de santé communautaire.
Ces problèmes apparus lors de la phase pilote ont été résolus lors de l’extension du projet.
12.4.7 Utilisation des résultats de WISN pour l’élaboration des normes de dotation en personnel
Les résultats ont été présentés au comité d’orientation et lors de la réunion trimestrielle de l’Observatoire du personnel de santé. Ils ont également été diffusés lors de la réunion mensuelle du groupe de travail sur le secteur de la santé et au Sommet de la santé 2012, où il a été recommandé d’aller de l’avant.
Les normes de dotation en personnel élaborées grâce à WISN couvrent environ 50 % des catégories de personnel du secteur de la santé (soit 74 % des catégories de personnel dans les centres de santé, hôpitaux de district, hôpitaux régionaux et hôpitaux universitaires).
Les catégories liées à la planification et aux services à base communautaire, aux établissements de formation, aux directions de la santé des régions et des districts et au Siège n’ont pas été couverts faute de moyens. Le projet de normes a été largement accepté par les parties prenantes, et une mise en œuvre expérimentale est effectuée par le Ghana Health Service et la Christian Health Association of Ghana.
La Christian Health Association of Ghana a également élaboré et utilisé des standards d’activité qui ont été validés lors de l’élaboration des plans de ressources humaines pour les 173 établissements dont elle s’occupe. Les résultats WISN concernant ces établissements ont contribué à l’élaboration des normes de dotation en personnel couvrant environ 50 % du personnel, principalement des hôpitaux, polycliniques et centres de santé.
Les niveaux de la charge de travail ont permis de répartir en différentes catégories les établissements de santé en utilisant le nombre total annuel de consultations ambulatoires et le nombre total annuel d’hospitalisations comme indicateurs. On trouvera un exemple concernant les hôpitaux de soins primaires par niveau de charge de travail au Tableau 2. Les seuils inférieur et supérieur des besoins en personnel pour chaque catégorie dans chaque établissement ont été établis à titre indicatif. On a procédé de la même manière pour les centres de santé.
12.4.8 Incidences politiques
À l’hôpital régional étudié, les résultats ont montré que les effectifs étaient adéquats, voire excessifs en chirurgie générale, gynécologie et obstétrique, mais on a fait observer à la réunion de validation qu’il n’en allait pas de même de la superficie des blocs opératoires ce qui était à l’origine de délais d’attente pour les interventions chirurgicales. De nombreuses interventions programmées ont ainsi dû être considérablement retardées. Parallèlement à la dotation en personnel, il faut donc aussi envisager l’extension de l’infrastructure et la fourniture de matériel pour assurer l’efficacité des services.
La Direction des ressources humaines pour la santé a communiqué les résultats de l’étude aux autres directions du Ministère de la Santé.
La Direction des politiques, de la planification, du suivi et de l’évaluation envisage déjà une extension du Ridge Hospital.
L’étude a coïncidé avec l’élaboration des politiques et stratégies de ressources humaines pour le secteur de la santé 2012-2016. Il a été tenu compte des résultats dans les politiques et stratégies de production et de répartition des professionnels de la santé.
Les données sur la charge de travail des départements de pharmacie ne sont pas normalement recueillies dans les statistiques des hôpitaux. Les établissements doivent en assurer la collecte, notamment concernant les ordonnances et les conseils aux patients.
La plupart des personnels infirmiers spécialisés étaient également en sous-effectifs. Sur le terrain, ils étaient épaulés par des personnels infirmiers généralistes diplômés ; il faut donc assurer la formation des personnels infirmiers généralistes dans les domaines spécialisés.
12.4.9 Enseignements à tirer et problèmes à régler
La mise en œuvre de l’outil WISN a permis de tirer de nombreux enseignements et de régler différents problèmes :
• En associant les décideurs au niveau national et les responsables des bureaux et établissements de santé régionaux et de district, on leur a permis de comprendre et d’apprécier l’outil WISN et d’offrir l’appui nécessaire. Leur participation a également encouragé les agents de santé des établissements étudiés à prendre l’outil au sérieux.
• Il faut établir une distinction entre la « formation » utilisée pour calculer le temps de travail disponible et le « perfectionnement professionnel continu » ou la « formation médicale continue » conformément au standard d’allocation.
• Les activités et les standards définis par le personnel dans les divers établissements se sont avérés très différents d’une région à l’autre pour les établissements du même niveau.
• Le personnel de certains établissements et institutions n’a pas été en mesure de coopérer pleinement avec les membres du groupe de travail technique en raison d’un emploi du temps trop chargé, ce qui a provoqué des retards lors de la collecte des données. Il a néanmoins pu contribuer au processus dans les quelques moments qu’il a été en mesure de consacrer à l’équipe.
• Certains agents de santé hésitaient à divulguer des informations, craignant à tort que le processus ne vise à donner suite aux conditions posées par le Fonds monétaire international concernant la diminution des effectifs. Ces craintes ont cependant été dissipées quand les membres du groupe de travail technique ont pris le temps d’expliquer et de faire comprendre les objectifs visés.
• Certains établissements et institutions, mais pas tous, avaient sous-traité des services comme la sécurité, le nettoyage et la blanchisserie. La question se posait alors de savoir si les agents des catégories concernées par ces activités devaient encore être employés en grand nombre par le secteur public.
• Les tâches multiples et le transfert des tâches étaient des pratiques courantes dans certains établissements de santé, notamment en l’absence de certaines catégories de personnel. C’est là une question qui doit particulièrement retenir l’attention pour éviter le suremploi, tout en maintenant la qualité des services de santé fournis.
Tableau 2. Classement des hôpitaux de soins primaires (catégories A, B, C, D) en fonction du niveau de la charge de travail
NOMBRE TOTAL ANNUEL DE CONSULTATIONS AMBULATOIRES
NOMBRE TOTAL ANNUEL D’HOSPITALISATIONS
≤ 4157 4685–6563 6834–9000 ≥ 9450
≤ 46 574
48 903–76 308 A B
80 123–100 000 C
≥ 105 000 D
Tableau 3. Ghana : normes de dotation en personnel pour les hôpitaux de district
MIN. MAX. MIN. MAX. MIN. MAX. MIN. MAX.
Comptables 1 2 2 3 3 4 4 6
Agents chargés de la comptabilité 6 9 11 15 18 22 23 28
Vérificateurs intérieurs des comptes 1 1 1 1 1 2 2 3
Spécialistes scientifiques biomédicaux 3 4 4 6 6 7 8 12
Techniciens (laboratoire) 10 14 15 20 21 25 26 31
Assistants en biostatistiques 8 11 11 15 16 19 20 25
Agents en biostatistiques 1 2 1 2 1 2 1 3
Techniciens (information pour la santé) 4 5 6 8 8 10 10 15
Technologistes (ingénierie clinique) 1 2 2 3 2 3 2 3
Chirurgiens dentaires 1 2 1 2 1 2 2 3
Assistants en chirurgie dentaire 1 2 1 2 1 2 1 2
Techniciens dentaires 1 2 1 2 1 2 1 2
Médecins 3 7 7 10 13 17 23 31
Gynécologues et obstétriciens 1 2 2 3 3 5 5 8
Ophtalmologues 0 1 0 1 1 2 1 2
Pédiatres 1 2 2 3 3 4 4 6
Chirurgiens généralistes 1 1 1 2 1 2 2 3
Médecins de famille 1 1 1 2 1 2 1 3
Sages-femmes 10 29 30 41 43 52 55 84
Personnel infirmier (santé communautaire) 3 7 7 10 10 13 13 20
Personnel infirmier (deux ans de formation) 19 42 44 60 63 76 80 123
Personnel infirmier diplômé 35 64 67 91 95 115 121 186
Personnel infirmier (ophtalmologie) 1 2 2 3 2 3 3 5
Personnel infirmier (santé publique) 2 4 4 6 6 7 8 12
Pharmaciens 2 3 3 5 5 7 6 12
Techniciens en pharmacie 6 9 9 13 13 16 17 26
Assistants médicaux (anesthésie) 2 3 3 5 5 8 8 13
Assistants médicaux (santé bucco dentaire
communautaire) 1 2 2 3 3 4 3 4
Assistants médicaux (médecine) 2 3 3 4 4 5 6 9
Personnel infirmier (santé mentale) 2 3 3 4 4 5 4 6
Techniciens (radiographie/radiologie) 2 3 3 4 4 5 6 9
Assistants techniques (radiologie) 1 1 1 2 2 3 3 4
Artisans (mécaniciens, électriciens, plombiers) 6 10 11 14 15 18 19 29
Administrateurs des services de santé 1 1 1 1 1 2 1 2
Responsables des ressources humaines
[doit appartenir à la catégorie D] 1 1 1 2 1 2 1 2
CATÉGORIE DE PERSONNEL
CATÉGORIE DE CHARGE DE
TRAVAIL A
CATÉGORIE DE CHARGE DE
TRAVAIL B
CATÉGORIE DE CHARGE DE
TRAVAIL C
CATÉGORIE DE CHARGE DE
TRAVAIL D
MIN. MAX. MIN. MAX. MIN. MAX. MIN. MAX.
Responsables et techniciens TI 2 2 2 3 3 4 4 6
Agents chargés des achats 1 1 1 2 2 3 2 3
Responsables des achats 1 1 1 1 1 2 2 2
Responsables des fournitures 1 1 1 1 1 2 1 2
Agents chargés des fournitures 1 2 1 2 2 3 2 4
Source : staffing norms for the health sector (volume i: clinical and support staff), 2015
L’outil WISN est à la disposition des pays et partenaires sur une plateforme établie par l’OMS. Son libre accès a permis aux pays et aux partenaires au niveau national de prendre l’initiative d’appliquer l’outil avant que l’OMS ne se joigne ultérieurement au processus, ce qui a favorisé des partenariats et des expériences utiles. Il existe également une communauté de pratique pour les utilisateurs de l’outil WISN.1 Chacun est libre d’y participer en envoyant une demande par courriel. On trouvera ci-dessous des exemples de pays qui ont pris l’initiative d’appliquer l’outil avec des partenaires nationaux et internationaux.
13.1 Rwanda
Le Ministère rwandais de la santé a décidé d’appliquer l’outil WISN avec le soutien financier et technique de Management Sciences for Health (MSH), une organisation présente au Rwanda. Par la suite, l’OMS s’est jointe à MSH par l’intermédiaire du Ministère de la santé, et un atelier de formation des formateurs a été organisé à l’intention du Ministère, l’équipe MSH ayant assisté à l’ensemble de l’atelier. Le Ministère de la santé a ensuite assuré la direction technique du processus en continuant de bénéficier du soutien de l’équipe MSH pour l’application de l’outil. Le Rwanda est en passe d’achever l’application de l’outil WISN.
13.2 Namibie
En Namibie, l’outil a été appliqué avec l’aide d’IntraHealth. Lors de cette phase, l’OMS a apporté sa collaboration technique par la formation et l’identification des problèmes. Des possibilités de collaboration se sont présentées au moment de la phase de déploiement.
Afin de renforcer les capacités nationales de mise en œuvre de WISN, le Ministère de la santé et des services sociaux a demandé l’appui
Afin de renforcer les capacités nationales de mise en œuvre de WISN, le Ministère de la santé et des services sociaux a demandé l’appui