laquelle on éprouve le caractère opérationnel de nouveaux concepts : réseau de professionnels, participation des habitants, « empowerment » ou « mise en capacité », où l'on expérimente le passage d'une logique de service à une logique de projet territorialisé. Les communications et échanges de l'atelier ont ainsi mis en valeur des « incidences » heureuses de démarches diagnostiques, capitalisées en tant que telles (par exemple, l'effet fédérateur du processus diagnostic).
1/ Les ordonnances du 24 avril 1996 imposent de réaliser la liaison entre les objectifs de dépenses de l’assurance maladie par le parlement et les priorités de santé et orientations pour la distribution des soins. La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique marque une rupture, puisque la question des inégalités de santé apparaît dans le rapport d’ob-jectifs de santé publique annexé à la loi (« prendre en compte les groupes les plus vulnérables en raison de leur exposition à des déterminants spécifiques de la fréquence et/ou de la gravité du problème visé, y compris les déterminants liés à des spécificités géographiques »).
Mise en capacité et effet fédérateur du processus diagnostic ASV Aubervilliers (93) : mise en place du comité de Santé de quartier.
Le diagnostic de santé a été établi en collaboration entre les habitants, les professionnels de santé et les associations. Cette méthode a contri-bué à la formation d’une culture commune qui a favorisé la coopération entre les différents acteurs et fédéré une population jusqu’alors isolée.
La définition des axes de travail par le comité de pilotage peut intégrer la question de la participation des habitants en tant que tels, et ce, en vue d'intégrer dès le départ un outil de réorientation des priorités fixées par ailleurs. Un tel choix constitue une sorte de garde-fou pertinent pour intégrer à l'outil général le « savoir expert habitant ».
Des outils utilisés dans le cadre du diagnostic ASV, on retiendra que : • le processus de diagnostic remplit une fonction qui dépasse large-ment la production d'informations ou la collecte de données sur le terri-toire : il fédère, en effet, des acteurs (ou les rend simplement visibles auprès d'autres acteurs et des habitants) investis dans un patient travail collectif autour des besoins de santé ;
• le recours à un consultant extérieur peut constituer une plus-value,
car il permet un temps de régulation et de réflexion pour le coordonna-teur, d'une part, et la maîtrise d'outils nouveaux, d’autre part.
Consultant extérieur
ASV Perpignan (66)
Pour établir son diagnostic, l’ASV a eu recours à un consultant exté-rieur. Au cours de dix journées de travail (non consécutives), celui-ci a mis au point des questionnaires et des cadres d’évaluation ; la coordina-trice a ensuite interviewé des habitants, des associations et des profes-sionnels de santé.
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Le consultant a en outre permis à la coordinatrice de « faire un pas de côté », de prendre du recul pour réfléchir et questionner sa pratique dans un espace de liberté.
Ces dix journées ont été financées par l’Acsé et la ville.
Les multiples témoignages rapportés sur l’importation d'outils conçus à l'étranger mais dont la validité est relativement universelle,
attestent la capacité des ASV à « capter » des outils innovants (méthode
lister – dialoguer – agir de Paulo Freire pour une action de santé
com-munautaire, professionnels formés à la méthodologie des histoires conçue au Sénégal, outil de Rifkin d'évaluation de la participation des habitants), etc.
Outils conçus à l’étranger
ASV Cherbourg (50) : l'Arbre à palabres la méthode des histoires
(Afrique).
Cette méthode est basée sur un récit imaginaire, mais lié à la réalité du territoire. Il met en scène un personnage fictif, en souffrance. Les partici-pants doivent ensuite exprimer leurs réactions et donner leurs solutions à la souffrance de ce personnage. Cette méthode fait l’objet d’une for-mation.
ASV Aubervilliers (93) : méthode lister – dialoguer - agir de Paulo
Freire (Brésil).
• Lister les besoins de santé à partir de ceux exprimés par les usagers au cours d’entretiens individuels et collectifs pour établir un diagnostic participatif de santé.
• Dialoguer avec les différentes parties prenantes pour déterminer collectivement les besoins prioritaires de santé à partir des listes.
création d’un comité de santé de quartier, groupes de travail sur les prio-rités (accès aux soins et aux droits, communication, hygiène et environ-nement).
ASV Aubervilliers (93) : Outil de Rifkin (Grande-Bretagne)
Cet outil permet d’évaluer le niveau de participation des populations à un projet en s’appuyant sur cinq critères : l’estimation des besoins, la direction des activités, l’organisation, la mobilisation des ressources et la gestion.
Dans le cas de l’ASV d’Aubervilliers, il apparaît que la motivation pour proposer des projets ne se traduit pas encore suffisamment par une prise en charge collective de la mise en œuvre de ceux-ci.
Du fait que l'ASV est un cadre pour l'expérimentation de méthodes et d’outils s'éloignant de ceux traditionnellement utilisés pour la program-mation en santé publique, il est du même coup un espace de tension entre des logiques de programmation concurrentes : les unes se référant à un savoir purement professionnel et à la définition de populations ciblées en fonction d'indicateurs statistiques, les autres, s'appuyant lar-gement sur un « savoir expert habitant » qui interroge en permanence
la pertinence des outils et l'impact des actions de santé.
Savoir expert habitant
ASV Cherbourg (50) : Qualifier les acteurs en démarche communautaire.
Dans un premier temps, des rencontres-santé et des goûters-échan-ges ont permis de dresser un tableau de la représentation de la santé `dans les populations et d’en déduire quatre axes de formation :
• conduite de projets avec les habitants, • discriminations et santé,
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• méthodologie des histoires, • souffrance psychique.
Chaque formation accueille vingt personnes. L’objectif est de créer une culture de la santé pour :
• repérer les vulnérabilités – phénomène de bouc-émissaire, tendan-ces suicidaires ;
• mieux réagir à la souffrance psychique ;
• modifier les rapports entre professionnels et habitants – les popula-tions deviennent usagers-formateurs ;
• travailler sur des outils d’évaluation efficaces pour pérennisation ; • créer des espaces de parole : pères, homosexuels, personnes en situa-tion précaire.
Les limites :
• le coût,
• le budget-temps,
• la difficulté d’appropriation des savoirs, • l’évaluation des bénéfices.
Cette seconde voie – l’appui sur le « savoir expert habitant » – repose
sur un pari qui fait de l'ASV un outil de démocratie locale comptant sur « la capacité de diffusion des communautés de vie et de projets ». Elle rend crédible une démarche collective en la contractualisant et mobilise des ressources professionnelles, institutionnelles et citoyennes. Conscients des difficultés inhérentes à la coproduction, les coordonna-teurs des ASV partagent une culture commune soucieuse de ne pas ins-trumentaliser de manière démagogique la parole des habitants, mais de la rendre productrice de projets élaborés en commun.