L’appareil valvulaire :

a) La valve mitrale :

L’ostium atrioventriculaire gauche est occupé par l’appareil valvulaire mitral. Ce dernier est un ensemble anatomique complexe comprenant plusieurs éléments : le voile mitral, l’anneau mitral et l’appareil sous valvulaire qui est une unité formée par les cordages tendineux et les muscles papillaires.

Le voile mitral s’insère sur toute la circonférence de l’orifice mitral. La base de ce voile est amarrée à un anneau fibromusculaire. Le bord libre du voile mitral présente plusieurs indentations. Deux d’entre elles sont constantes : les commissures antérolatérale et postéro médiale. Elles permettent la division en valve antérieure (Grande valve) et valve postérieure (Petite valve).

 L’appareil sous valvulaire :  Les muscles papillaires :

Le ventricule gauche comprend 2 groupes de muscles papillaires : le groupe antéro latéral ou antérieur et le groupe postéro médial ou postérieur. Chaque groupe fournit des cordages à chacune des moitiés correspondantes des deux valves.

Morphologiquement, il existe 3 types de piliers en prenant compte de leur insertion et de la taille des bourrelets : le pilier adhérant, le pilier en doigt de

gant et le pilier de type intermédiaire.

 Les cordages tendineux :

La majorité des cordages se divise soit juste après leur origine ou juste avant leur insertion sur la valve et rarement à mi-distance.

Selon leur site d’insertion, on distingue : les cordages commissuraux, les cordages de la valve antérieure et les cordages de la valve postérieure.

FIGURE 4 : Appareil sous valvulaire mitral : Vue latérale montrant les deux groupes des muscles papillaires ^[17].

FIGURE 5 : Rapports de la valve mitrale ^[14].

1. Sinus coronaire ; 2. Artère circonflexe ; 3. Les piliers ; 4. Cordages ; 5. Feuillet postérieur ; 6.Feuillet antérieur ; 7. Septum interventriculaire ; 8. Valvule coronaire gauche ;

FIGURE 6 : Rapports de la valve mitrale [14].

1. Valve aortique ; 2. Valve antérieure ; 3. Commissure antérieure ; 4. Valve postérieure ; 5. Artère circonflexe ; 6. Sinus coronaire ; 7. Commissure postérieure ; 8. Faisceau de His. A1, A2, A3 :

b) La continuité mitro-aortique :

L’intervalle entre la valve sigmoïde aortique et l’insertion de la valve mitrale antérieure est comblé par un septum membraneux : le septum inter

valvulaire ^[15]. L’anneau fibreux mitral est absent à ce niveau. Le septum inter valvulaire à son extrémité supérieure est inséré sur l’anneau fibreux de la valve aortique et son extrémité inférieure est en continuité avec la lamina fibrosa de la valve antérieure. La séparation mitroaortique est de 0 à 7 mm et semble être constante, quel que soit l’âge.

FIGURE 7 : Continuité mitroaortique ^[16].

Ao : aorte ascendante. VG : ventricule gauche. VMA : valve mitrale antérieure. PMA : pilier mitral antérieur.

PMP : pilier mitral postérieur. SCD : valvule sigmoïde coronaire droite. SCG : valvule sigmoïde coronaire gauche.

SNC : valvule sigmoïde non coronaire.

FIGURE 8 : coupe histologique montrant la transition entre la valve mitrale et le sinus

c) La valve tricuspide :

FIGURE 9: Anatomie de la valve tricuspide ^[14].

Feuillets antérieur (a), postérieur (p) et septal (s). Localisation des voies de conduction : t : tendon de Todaro ; * : nœud sinusal. La pointe du triangle de Koch est comprise entre le tendon de Todaro et l’insertion du feuillet septal. Le nœud sinusal est situé dans la pointe et se prolonge par le faisceau de His.

La valve tricuspide est, comme son nom l’indique, constituée de trois feuillets : Septale, antérolatéral et postérieur. Le muscle papillaire antérolatéral est bien individualisé ^[18].

Les rapports entre l’anneau tricuspide et les voies de conduction auriculo-ventriculaires sont essentiels pour la chirurgie réparatrice ou le remplacement valvulaire. Le nœud auriculo-ventriculaire et le faisceau de His qui lui fait suite sont situés au bord postéro-supérieur du septum membraneux. La localisation dans l’oreillette droite a bien été décrite par Anderson ^[18].

Le triangle de Koch est limité par le tendon de Todaro et l’anneau tricuspide (au niveau de la valve septale). Le tendon de Todaro est visible en tirant le sinus coronaire vers l’arrière. C’est une structure linéaire tendue entre le sinus coronaire et la commissure antéro-septale. Le nœud auriculo-ventriculaire se trouve dans l’angle du triangle de Koch entre le tendon de Todaro et l’anneau tricuspide.

 L’appareil sous valvulaire :  Les muscles papillaires :

La valve tricuspide s’amarre à 3 groupes de muscles papillaires : le pilier antérieur, le pilier postérieur et les colonnes charnues.

 Les cordages tendineux :

En moyenne 25 cordages s’insèrent sur la valve tricuspide. Ces cordages sont de 5 types dont 3 sont comme les cordages de la valve mitrale : Cordage en éventail, cordage de la zone rugueuse, cordages marginaux et cordages profonds et les cordages basaux.

d) La valve aortique :

L’ostium aortique est occupé par la valve aortique. Celle-ci est composée de trois valvules dites sigmoïdes de tailles normalement égales ou très proches. Ces valves sont de minces replis membraneux et limitent, avec la partie correspondante de la paroi aortique des poches en « nid de pigeon » dont la concavité est tournée vers l’artère. Il existe deux valvules antérieures et une valvule postérieure.

Entre la zone basse d’insertion de la partie moyenne des cuspides et la zone haute d’insertion des commissures se développent, en regard de chacune des cuspides, les sinus aortiques (Valsalva), désignés selon l’émergence de chacune des deux coronaires: sinus coronarien droit (antérieur sur l’aorte en place), sinus coronarien gauche (postérieur) et sinus non coronaire (en position droite).

Au-dessous du plan inférieur de l’anneau aortique, se développe le trigone (situation droite et postérieure) donnant insertion à la cuspide septale de la valve atrioventriculaire gauche. En avant, à l’aplomb de la commissure unissant sigmoïde non coronaire et sigmoïde coronaire droite, se situe le septum membraneux et passe le tissu de conduction cardiaque (faisceau atrioventriculaire et sa branche gauche).

FIGURE 11 : Vue schématique de la valve aortique et rapports ^[129].

e) La valve pulmonaire :

L’orifice pulmonaire est occupé par la valve pulmonaire, mesure 20 à 22 mm de diamètre et est orienté en haut et un peu à gauche et en arrière. Il est muni de trois valvules semi-lunaires en nid de pigeon, l’une antérieure et les deux autres postérieures (droite et gauche) formant la valve du tronc pulmonaire. Un nodule occupe la partie moyenne du bord libre de chaque valvule (nodule de Morgagni).