L’abject et l’analyse corporelle (Günter Brus)

Considerando a necessidade de estabelecer um recorte da Rede de Atenção à Saúde para o estudo empírico, a opção desta pesquisa pela Rede Cegonha, como caso ilustrativo, justifica- se por se tratar de uma política de saúde cuja estrutura organizacional formal propõe uma

articulação orgânica entre os serviços da rede básica e da assistência especializada, conforme descrito nos componentes da política. Se faz necessário registrar que esta pesquisa não se propõe a analisar as especificidades desta rede temática, apenas tomá-la como delimitação para análise da ação regulatória dentro de um determinado contexto da RAS.

A Rede Cegonha possui outros componentes assistenciais, relativos aos cuidados com o bebê, contudo esta pesquisa focou sua atenção nos componentes de pré-natal e parto, de modo a delimitar o campo de estudos nas especificidades da assistência à mulher. Normativamente, tem-se que, por meio do Componente de Qualificação do Pré-Natal todas as gestantes devem ter acesso aos exames necessários e as gestantes de alto risco terão a garantia do encaminhamento ao serviço especializado, mantendo o acompanhamento pela equipe de atenção básica. O Componente do Parto e Nascimento estabelece a estratégia de vinculação da gestante à unidade hospitalar onde o parto será realizado, ainda durante o pré-natal. Essa estratégia deve ser mediada pela atenção básica e se configura em uma modalidade de acesso regulado que se desenvolve pela articulação da rede sem a participação do complexo regulador. O Componente de Sistema Logístico, que inclui a Regulação Assistencial, deve viabilizar o acesso da gestante aos demais níveis de assistência à saúde, tais como exames complementares, consultas especializadas, o local em que será realizado o parto e o contato com outras tipologias de atenção por meio das centrais de regulação ou contato direto (BRASIL, 2011a).

Por outro lado, apesar das determinações normativas, observa-se que a Rede Cegonha tem revelado na rotina dos serviços as mesmas dificuldades em relação à operacionalização da rede assistencial no SUS. Uma pesquisa realizada por Barreto (2013) mostrou que, apesar da implantação da Rede Cegonha, as gestantes continuavam a peregrinar para conseguir a assistência ao parto. Dados desse estudo mostraram que 70% das mulheres da região nordeste que acessaram uma maternidade tiveram, antes, a vaga obstétrica negada em outra unidade da rede, mostrando uma fragilidade do acesso regulado ao serviço de parto.

Diversos fatores têm contribuído para manutenção desse contexto de dificuldades, tais como a incipiente organização dos serviços de saúde para operar na lógica de rede tendo a atenção básica como ordenadora, perpetuando a fragmentação das ações e dos serviços de saúde; o desequilíbrio entre a oferta de serviços para assistência materno infantil e a demanda da população, com grande concentração de serviços na capital; as práticas de atenção e regulação do acesso à saúde conservadoras e tecnocráticas, com baixa capacidade de planejamento integrado e pouca participação social; problemas de comunicação entre os

usuários e os serviços de saúde (COSTA, 2016; SANTOS, 2016). Tais características compõem um cenário semelhante ao contexto vivenciado pelo SUS como um todo, permitindo a análise delimitada, mas sem descaracterizar o universo do sistema de saúde.

O lócus da pesquisa empírica foi a cidade de Salvador – Bahia, sendo a rede assistencial de pré-natal e parto composta pelo Complexo Regulador de Salvador – que envolve as Centrais de Regulação de Consultas e Exames, de Urgência e Emergência e de Leitos, e pelas unidades assistenciais de saúde, contemplando pontos de atenção nas categorias da atenção básica, serviços ambulatoriais - que ofertam consultas e exames, serviços de urgência/emergência e as maternidades, distribuídos no território em 12 Distritos Sanitários (Figura 4).

A opção pela cidade de Salvador, capital do Estado da Bahia, como local de desenvolvimento da pesquisa empírica obedeceu ao critério de escolha de um caso que se diferencia em termos de condições estruturais, materiais e humanas que contemple todos os níveis de complexidade da rede assistencial de saúde em um mesmo território. De modo que Salvador, por ser o maior município do Estado da Bahia, a rede assistencial contempla desde a atenção básica até os serviços de assistência terciária ao pré-natal e parto, reunindo as melhores condições para pesquisar a dinâmica da rede assistencial, comparativamente aos outros municípios do Estado.

O Município de Salvador passou a integrar a Rede Cegonha, a partir da publicação da Portaria Ministerial n.º 3.060, em 21 de dezembro de 2011, que aprovou o Plano de Ação da Rede Cegonha para a Região Metropolitana de Salvador (RMS). Este documento propõe uma série de ações a serem implementadas, em cada componente da política, e determina expressamente que “todos os componentes da rede previstos nesta portaria deverão ser regulados, conforme pactuação intergestores” (BRASIL, 2011c, p.1).

A Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Salvador normatizou, por meio do Decreto Municipal n.º 23.569, de 05 de dezembro de 2012, regulamentando a Lei Municipal (Lei da Maternidade Certa) n.º 7.851/2010, o direito da mulher ao atendimento na gravidez e no parto, a ser realizado na unidade de saúde mais próxima de sua residência para o pré-natal, a partir do qual teria conhecimento e vinculação à maternidade de referência, na qual será realizado seu parto e os atendimentos de urgência/emergência durante o pré-natal (SALVADOR, 2012).

A partir desses marcos legais, a rede assistencial de pré-natal e parto, em Salvador, passou se desenvolver por meio das ações previstas para implementação da Rede Cegonha, dentre as

quais destacamos como relevante para esta pesquisa: i- a elaboração do Protocolo de Regulação do Acesso para atendimento, a gestante e ao neonato; ii - a implantação do Fórum da Rede Cegonha da RMS; e iii - a construção do mapa de vinculação das gestantes de Salvador.

Quadro 2 – Estabelecimentos de saúde que compõem a rede assistencial de pré-natal e parto desta pesquisa,

Salvador – Ba.

Distrito Sanitário

Código dos Estabe-

lecimentos de Saúde Categoria Assistencial

Nível de

Gestão Natureza Jurídica

DS1 UM1 Ambulatorial M Pública Municipal - Terceirizada USF1 Atenção Básica M Pública Municipal

DS2

PC2 Ambulatorial M Pública Municipal - Terceirizada

M2 Maternidade E Pública Federal

UBS2 Atenção Básica M Pública Municipal USF2 Atenção Básica M Pública Municipal DS3 UM3 Ambulatorial M Pública Municipal - Terceirizada

USF3 Atenção Básica M Pública Municipal

DS4

PA4 Pronto Atendimento M Pública Municipal - Terceirizada

M4 Maternidade E Pública Estadual

UBS4 Atenção Básica M Pública Municipal USF4 Atenção Básica M Pública Municipal

DS5

M5 Maternidade E Pública Estadual

CER Central de Regulação E Pública Estadual UBS5 Atenção Básica M Pública Municipal USF5 Atenção Básica M Pública Municipal DS6

M6 Maternidade E Pública Estadual

UBS6 Atenção Básica M Pública Municipal USF6 Atenção Básica M Pública Municipal DS7

M7 Maternidade D Organização sem fins lucrativos UBS7 Atenção Básica M Pública Municipal USF7 Atenção Básica M Pública Municipal

DS8

PA8 Pronto Atendimento M Pública Municipal - Terceirizada PC8 Ambulatorial M Organização sem fins lucrativos UBS8 Atenção Básica M Pública Municipal USF8.1 Atenção Básica M Pública Municipal USF8.2 Atenção Básica M Pública Municipal

DS9

UM9 Ambulatorial M Pública Municipal - Terceirizada CRU Central de Regulação M Pública Municipal CMR Central de Regulação M Pública Municipal M9.1 Maternidade E Pública Estadual - Terceirizada M9.2 Maternidade E Pública Estadual USF9 Atenção Básica M Pública Municipal

DS10

PA10 Pronto Atendimento M Pública Municipal - Terceirizada M10 Maternidade E Organização sem fins lucrativos UBS10 Atenção Básica M Pública Municipal USF10 Atenção Básica M Pública Municipal DS11

PA11 Pronto Atendimento M Pública Municipal - Terceirizada UBS11 Atenção Básica M Pública Municipal USF11 Atenção Básica M Pública Municipal

DS12

PA12 Pronto Atendimento M Pública Municipal

M12 Maternidade E Pública Estadual

UBS12 Atenção Básica M Pública Municipal USF12 Atenção Básica M Pública Municipal

Fonte: Elaborada pela autora, a partir do banco de dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES, 2019).

Os estabelecimentos que compõe o escopo da pesquisa para coleta dos dados foram selecionados seguindo a distribuição territorial nos DS e as categorias assistenciais envolvidas na rede, atendendo aos seguintes critérios: 1 - Todas as maternidades do território de Salvador; 2 - Todas as centrais de regulação existentes em Salvador; 3 - Ao menos 01 Unidade de Pronto Atendimento (UPA) em cada DS; 4 - Ao menos 01 Multicentro de Saúde/Unidade Mista de Saúde em cada DS; 5 - 01 Unidade Básica de Saúde (UBS) por DS; 6 - 01 Unidade de Saúde da Família (USF) por DS.

Desse modo, após a supressão de um estabelecimento fechado para reforma, de uma recusa em participar da entrevista e a agregação de 2 unidades que constavam nome diferente mas funcionavam no mesmo estabelecimento, a coleta de dados desta pesquisa contemplou 44 pontos de atenção da rede assistencial de pré-natal e parto, no âmbito do SUS, na cidade de Salvador – Bahia, relacionados no Quadro 2.

Figura 4 – Distribuição dos pontos de atenção da pesquisa por DS, Salvador – Ba.

Fonte: Google Maps.

Entre as unidades relacionadas, encontram-se estabelecimentos mantidos pelo ente Estadual e pelo ente Municipal. Assim como existem unidades privadas – contratualizadas ao

SUS, unidades públicas geridas diretamente pela administração pública correspondente e unidades públicas geridas por empresas terceirizadas. A distribuição territorial do recorte de 44 pontos de atenção da rede assistencial de pré-natal e parto, no âmbito do SUS, na cidade de Salvador – Bahia pode ser visualizado na Figura 4.