L’échographie abdominale

L’échographie est le premier examen réalisé et constitue l’examen de référence pour le diagnostic de cholécystite aiguë ; elle a également une sensibilité de 85 % et une spécificité de 80 % dans le diagnostic des tumeurs de

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la vésicule biliaire [70]. Elle donne de nombreuses informations tant sur le contenu que le contenant.

 Contenu :

Dans 50% des cas, elle montre un syndrome de masse tissulaire hétérogène hypervascularisée en doopler ou après injection de produit de contraste, comblant partiellement ou totalement la lumière vésiculaire [15], comme elle peut décrire des lésions intra- vésiculaire : les polypes qui sont distincts des calculs par leur fixité et l’absence de cône d’ombre postérieur. Elle permet de préciser la forme du polype (pédiculé ou sessile), son aspect (échogénécité et hétérogénéité), ainsi que sa taille exacte qui est un facteur de risque majeur de dégénérescence. La présence de calculs associés est un élément important à déterminer [1].

Dans 45% des cas, les cancers vésiculaires se présentent comme des lésions bourgeonnantes faisant saillie dans la lumière vésiculaire pouvant aller jusqu'à occuper voire remplacer toute la vésicule, avec dans 18% des cas, une extension de la masse vésiculaire aux organes adjacents [73].

 Contenant :

L’échographie permet d’étudier la paroi vésiculaire : elle peut décrire un épaississement pariétal irrégulier ou un bourgeonnement. Il s’agit d’un aspect de lésion végétante faisant saillie dans la lumière. Cette image peut être unique ou multiple, iso ou hypoéchogène, sans cône d’ombre et avec une base d’implantation pédiculée ou sessile. Tout épaississement tissulaire focal de plus de 5 mm de la paroi vésiculaire est suspect de malignité [72].

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Cependant, elle est moins performante pour apprécier l’extension tumorale, particulièrement dans le diagnostic des envahissements ganglionnaires et l’extension aux organes de voisinage. Au niveau du foie, l’envahissement du lit vasculaire et du parenchyme hépatique se traduit par des images de plages ou de nodules souvent hétérogènes, infiltrant plus ou moins le foie [81]. L'identification d'une lithiase dans la masse peut aider à confirmer l'origine vésiculaire. Les métastases hépatiques sont détectées par échographie dans 70% des cas [67]. L’envahissement des voies biliaires est retrouvé dans 50% des cas [80], Il se traduit par une dilatation des voies biliaires intrahépatiques en amont d’un obstacle.

L’échographie de contraste augmente la détection des lésions polypoïdes

et permettrait de différencier les carcinomes des autres lésions polypoïdes [71]. Elle reste peu utilisée en pratique courante, malgré une sensibilité de 75 % et une spécificité de 100 % pour le diagnostic de cancer lorsque le rehaussement tumoral et la présence de vaisseaux tumoraux tortueux sont les critères utilisés. [1]

En résumé

Le diagnostic des CVB avant la cholécystectomie est rare et difficile car il s’agit généralement de petites lésions asymptomatiques et les signes cliniques d’ictère ou d’altération de l’état général ne sont généralement pas présents dans les cancers de découverte fortuite, ce ne sont donc que des signes radiologiques qui peuvent alerter tels que :

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 Un polype de plus de 10mm qui est considéré comme une lésion précancéreuse, surtout s’il est sessile, iso ou hypo-échogène, avec un signal doppler.

 Une vésicule biliaire non vue en échographie, ou remplacée par une masse

tissulaire sous- hépatique.

 Des adénopathies pédiculaires, ou à distance.  Un abcès atypique péri vésiculaire ou hépatique.

 Une vésicule porcelaine, à paroi calcifiée, exceptionnellement. [12]

Le problème reste de ne pas surtraiter les formes pseudotumorales des cholécystites. Au moindre doute, il faut :

• compléter le bilan échographique, au minimum par un « scanner avec injection». Sa sensibilité varie de 30 à 40 % pour les tumeurs T1 et les tumeurs de moins de 2 cm, jusqu’à 100 % pour les T4 .La quasi-totalité des T4 et la plupart des T3 pourraient donc être connus en préopératoire.

2. Tomodensitométrie

Le scanner est un examen réalisé de plus en plus fréquemment en première intention devant une symptomatologie abdominale ou dans le cadre de bilan de surveillance. En complément de l’échographie, le scanner est utile dans les cas difficiles ou les formes compliquées de cholécystite aiguë (cholécystite emphysémateuse, gangréneuse ou chronique).

Les aspects scanographique du cancer de la vésicule biliaire sont semblables à ceux décrits par l’échographie, on peut retrouver :

 Une vésicule non vue, remplacée par une masse tissulaire sous hépatique pouvant se rehausser après injection

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 Une masse polyploïde faisant saillie dans la lumière de la vésicule ou la comblant complètement, dont le diamètre est souvent supérieur à 1 cm avec ou sans épaississement de sa base d’implantation.

 Un épaississement diffus ou focal de la paroi vésiculaire.

 Ou une vésicule porcelaine (à parois calcifiées), siège d’un cancer dans 20% des cas.

Dans notre série, la TDM réalisée chez un de nos patients a objectivé : Un processus lésionnel intra-vésical d’environ 8cm, avec présence d’adénopathies coelio-mésentériques.

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Figure 7 : Adénocarcinome vésiculaire. Aspect macroscopique (en haut) et scanographique (en bas). [1]

La TDM reste plus performante que l’échographie pour définir l’extension directe du cancer vésiculaire aux organes de voisinage, à savoir le lit vésiculaire constitué par les segments IV b et V, les voies biliaires, l’estomac, le duodénum, l’angle colique droit, les métastases péritonéales et hépatiques [77], ainsi qu’un envahissement ganglionnaire ou métastatique) [70,72].

La sensibilité d’un scanner injecté varie de 30 à 40% pour les tumeurs T1 et les tumeurs de moins de 2 cm, et jusqu’à 100% pour tous les T4 et un grand nombre de T3. [8] Il a une bonne sensibilité pour explorer la paroi de la vésicule biliaire mais l’étude de son contenu est plus difficile.

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Tableau 13 : Les performances de la TDM injectée [154]

Sensibilité (%) Spécificité (%) T1 33 94 T2 64 80 T3 80 51 T4 100 95 Globale 85 83

Figure 8 : Cas d’une patiente de 74 ans présentant une dilatation des canaux biliaires gauche. Coupes scanographiques axiales après injection d’un produit de contraste iodé

au temps portal : infiltration tumorale du hile vésiculaire avec adénopathies peripancréatiques à l’origine d’une dilatation des voies biliaires intrahépatiques

46 3. Echoendoscopie

Cet examen est plus discriminant pour différencier les lésions malignes de moins de 1 cm, avec une précision de 91 % pour différencier les lésions néoplasiques ou non [72]. Sa réalisation peut être discutée dans le cadre du bilan d’extension d’un cancer vésiculaire.

Elle a sa place dans les diagnostics différentiels du cancer que sont :

 La cholécystite xanthogranulomateuse provoquée par une fibrose proliférative intense secondaire à des phénomènes inflammatoires.

 L’adénomyose ou maladie diverticulaire de la vésicule biliaire identifiée sur la TDM par de multiples lésions pseudokystiques pariétales.

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Tableau 14 : Classification échoendoscopique des cancers de la vésicule biliaire [15]

type Forme

Couche hyperéchogène externe

A pédiculée préservée

B Sessile et/ou protrusion à

large base

préservée

C Sessile et/ ou protrusion à

large base

amincie

D Sessile et/ ou protrusion à

large base

rompue

4. IRM

Ses performances diagnostiques et ses limites sont proches de celles du scanner. Il s’agit de l’examen de référence pour distinguer une adénomyomatose d’une lésion néoplasique vésiculaire, car il existe un franc hypersignal en pondération T2 des sinus de Rokitansky-Aschoff. La cholangio-IRM peut être un atout supplémentaire avec l’image en « collier de perles » intra-pariétale. Dans le cas de l’adénocarcinome, elle permet une meilleure évaluation de l’infiltration tumorale que le scanner et a une sensibilité de 67 % et une spécificité de 89 % pour l’envahissement hépatique, la bili-IRM présente une sensibilité de 100 % et une spécificité de 89 % pour l’envahissement biliaire [75].

La combinaison cholangio-IRM, angio-IRM, et séquences classiques permet de mieux évaluer l’extension biliaire et vasculaire du cancer de la vésicule biliaire avec une sensibilité estimée à 100%. Cependant, sa sensibilité dans la détection des métastases ganglionnaires n’est que de 56%.

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Figure 10 : Cas d’un patient de 61 ans : Une Cholangio-IRM montrant des encoches irrégulières du fundus vésiculaire et du canal cystique en rapport avec l’infiltration

tumorale. [15]