5.3 L ES RPIC AVEC CONTRAINTES ESTHETIQUES
5.3.2 Le joint d’assemblage
Ménagé par la machine en CFAO ou le prothésiste, c’est le lieu de tous les dangers en esthétique. Bien trop souvent, ce joint se rend visible, même si les teintes de la dent et de la restauration correspondent.
La maîtrise de l’esthétique passe par la maîtrise du joint. Celui-ci dépend de la colle utilisée, du respect de son protocole d’utilisation, des conditions d’isolation, de son polissage et de l’utilisation d’un gel de glycérine lors de la photopolymérisation finale ralentissant l’infiltration du joint82,83. Ces paramètres
influencent par conséquent l’esthétique.
5.3.2.1 La colle utilisée
Les matériaux utilisés pour réaliser l’assemblage des RPIC sont en réalité des composites. La plupart du temps ils sont à prise duale : photo et chémo-polymérisables. Lors de l’insertion de la restauration, il est possible que le composite en profondeur ne soit pas exposé à la lumière UV de la lampeà photopolymériser, la pièce prothétique ne pourra pas être liée correctement à la dent.
De plus, le mode de prise par la chaleur permet de réduire le stress de polymérisation dû à la rétraction. Ceci permet une meilleure longévité de la restauration, du joint et par conséquent, un meilleur rendu esthétique84.
82 Dijken et Hasselrot, « A prospective 15-year evaluation of extensive dentin–enamel-bonded pressed ceramic coverages ». 83 Manhart et al., « Buonocore memorial lecture. review of the clinical survival of direct and indirect restorations in posterior teeth of the permanent dentition ».
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Le composite est une combinaison tridimensionnelle d’au moins deux matériaux d’origine chimique différente. Ces deux composants ne se mélangent pas entre eux.
Un matériau composite est composé d’une phase organique à laquelle s’ajoute des charges, ce sont des particules minérales.
Les charges permettent de rendre le composite plus résistant lorsqu'elles sont liées à la phase organique. Le liant entre ces deux matériaux, agent de couplage, est le silane.
Le choix de la colle utilisée interfère dans le résultat esthétique de la restauration mais pas seulement. En effet, en fonction du composite de collage utilisé, les propriétés mécaniques peuvent être modifiées.
Pour comprendre l’importance du choix du composite, il faut s’attarder sur sa composition initiale constituée de :
La phase organique :
Elle comprend une résine matricielle formée par des monomères. Ces derniers assurent la plasticité du matériau avant polymérisation et sa cohésion après, en devenant des chaînes de polymères. Les principaux monomères existants sont :
-
Le Bis-GMA (bisphenol A-glycidyl methacrylate) : créé par BOWEN en 1962.Figure 14 : Formule semi-développée du Bis-GMA
Source : Attal, Biomatériaux, 2014
Il est composé de deux terminaisons méthacrylates aux extrémités de la molécule et au centre, on note la présence d’un bisphénol A avec 2 fonctions hydroxyles.
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Rappelons que l’utilisation du Bis-GMA est controversée par la présence de bisphénol A, c’est un composant toxique comme précisé dans la deuxième partie.
- L’UDMA (Uréthane dimethacrylate)
Figure 15 : Formule de Lewis de l'Uréthane Dymétacrylate
Source : Attal, Biomatériaux, 2014
L’UDMA ne contenant pas de bisphénol A, il est de plus en plus utilisé car commercialement
intéressant. En revanche, il n’est quasiment jamais utilisé sans Bis-GMA, l’UDMA seul induit une trop forte rétraction de prise.
Aujourd’hui, aucune alternative au Bis-GMA n’est commercialisée.
A ces principaux monomères, les fabricants peuvent y ajouter des abaisseurs de viscosité. Ces derniers sont des monomères de basses viscosités utilisés lorsque les composites sont trop visqueux afin d’améliorer leur facilité de mise en œuvre.
Le principal composant utilisé est le TriEthylène Glycol DiMéthAcrylate (TEGDMA) Figure 16 : Formule de Lewis du TEGDMA
Source : Attal, Biomatériaux, 2014
La phase chargée :
- Le quartz :
Le quartz était anciennement utilisé mais ne l’est plus car on observe avec le temps une usure de la dent antagoniste. Il est trop agressif.
49 - Les charges de silices colloïdales :
On utilise maintenant des charges de silices colloïdales qui sont des nanoparticules de 40nm (issues de la nanotechnologie, c’est-à-dire, inférieur à 100nm).
Idéalement, on aimerait incorporer 60 à 80% de charges pour augmenter la résistance du composite et augmenter ses propriétés biomécaniques. Cependant en mettre plus de 40% rendrait le composite trop visqueux.
- Les charges organo-minérales :
Les charges organo-minérales proviennent d’un composite que l’on concasse jusqu’à obtenir des particules très petites. Ces particules vont être utilisées comme charge pour le futur composite. On parle de charges organo-minérales car le composite est un matériau à la fois organique et minéral. Par ce procédé, le pourcentage de charge est augmenté et leurs tailles diminuées. Elles permettent d’obtenir un meilleur état de surface, une bonne aptitude au polissage et donc d’augmenter considérablement les propriétés optiques, ce qui améliore l’esthétique.
Les verres :
Ils sont nécessaires car ils donnent la radio-opacité à la restauration et à la colle lors de la prise du cliché radiographique de contrôle.
L’agent liant :
Le silane est le MPTS (gamma-méthacryloxypropyl trimethoxy silane). Il est utilisé dans la structure du composite. Le silane permet de relier la matrice aux charges
Les agents d’initiation à la polymérisation :
Ils permettent au matériau composite de polymériser et de durcir.
Il existe 3 initiateurs majeurs de photopolymérisation. Le plus utilisé et le plus connu est la Camphoroquinone.
Elle possède une longueur d’onde de 470 nm, ce qui explique sa couleur jaune.
Pour favoriser le rendu esthétique, elle pourra être substituée en partie par des matériaux plus clairs comme la Lucirin TPO (Trimethylbenzoyldiphenylphosphine oxide) ou le Phénylpropanedione.
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Les agents fluorescents
Ils permettent d’avoir un matériau esthétique, avec de bonnes propriétés optiques.
5.3.2.2 Le choix de la colle
C’est en fonction de cette composition initiale que le composite a pu être décliné en trois classes différentes de colle pour l’assemblage des RPIC.
Degrange et coll. a proposé une classification selon leur potentiel adhésif85.
5.3.2.2.1 Les colles sans potentiel adhésif
Ce sont les colles les plus utilisées dans l’assemblage des restaurations partielles.
Ne possédant pas de monomères réactifs, ces colles nécessitent d’être associées à un agent de couplage (adhésif) et un traitement de surface spécifique de la surface dentaire et de la RPIC pour créer une couche microhybride (mordançage).
Elles ont de bonnes propriétés mécaniques, des valeurs d’adhérence élevées et un recul clinique satisfaisant. En revanche, le temps opératoire est plus long que d’autres colles.
Il est vivement recommandé d’utiliser les coffrets d’adhésif fourni avec la colle pour éviter tout problème d’incompatibilité.
L’exemple le plus connu est le Variolink® qui possède trois déclinaisons, chacune correspondant à une teinte différente permettant de jouer sur la teinte globale de la restauration afin d’obtenir un rendu esthétique meilleur.
Elles ne sont pas opaques, la teinte Warm peut augmenter la saturation de la pièce, la Light la diminuer tandis que la Neutral permet l’assemblage de la restauration sans modification. De la même manière, le joint de colle est mieux géré.
De plus, le coffret Variolink® contient des répliques de ces colles, appelées Try-in, qui permettent de tester les trois teintes avant le collage.
5.3.2.2.2 Les colles avec potentiel adhésif
Elles n'ont pas besoin de médiateur pour adhérer mais d’un traitement de surface. L'adhésion est spontanée après le mordançage.
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Leur inconvénient réside dans le fait qu’elles possèdent un trop faible taux de charge voire inexistant défavorisant l’intégration esthétique de la RPIC et un temps opératoire très long.
Exemple : le Superbond®.
5.3.2.2.3 Les colles autoadhésives
Elles ont un vrai potentiel d'adhésion intrinsèque, possèdent des monomères fonctionnels et ne requièrent pas d’agents de couplage ni de traitements de surface spécifiques. Elles possèdent des composants auto-mordançants. Le temps passé au fauteuil est donc diminué.
Cependant, il faut prendre en compte le pourcentage de minéralisation de la surface à coller, si la surface dentaire est fortement minéralisée, l'attaque acide de la colle est insuffisante à la création d'une couche microhybride. Dans certains cas il faudra mordancer la surface dentaire.
Elles sont limitées au secteur postérieur car le vieillissement du joint est trop prématuré et devient inesthétique.
De plus, la ténacité et les propriétés rhéologiques de cette colle empêche leur utilisation dans les cas non rétentifs.
Exemple : RelyX Unicem® ou Multilink sprint®.
Au fil du temps, les techniques ont permis de réaliser le collage des RPIC via les mêmes composites de restauration en technique directe dont les propriétés biomécaniques et esthétiques ne sont plus à prouver. C’est pourquoi, le choix des auteurs se tourne de plus en plus vers le composite de restauration pour assembler les restaurations adhésives indirectes.
5.3.2.2.4 Le composite de restauration
Il permet d’améliorer l’esthétique en ralentissant le vieillissement du joint et son usure. Les propriétés biomécaniques sont améliorées.
Il permet un large choix de teinte puisque n’importe quel composite de restauration peut être utilisé même si l’expérience clinique se tourne actuellement vers l’Estelite Sigma Quick de Tokuyama pour sa facilité de mise en œuvre86.
Cette dernière solution permet de garantir un résultat esthétique meilleur et plus durable au niveau du joint87.
Ces composites permettent d’améliorer la transition esthétique entre la dent et la restauration.
86 ilavyan, et al., « Les restaurations esthétiques indirectes collées postérieures ». 87 Darr et Jacobsen, « Conversion of dual cure luting cements ».
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Cependant, ils sont soumis à l’effet du temps, de l’usure et de l’infiltration, posant un problème particulier au niveau de cette limite esthétique.
Pour éviter toute coloration entrainant une disgrâce esthétique, le traitement du joint devra être soigneux.
5.3.2.3 Le polissage du joint
Rappelons tout d’abord que pour obtenir une longévité optimale du joint et donc un résultat esthétique durable, le collage de la pièce se fera impérativement sous champ opératoire88.
Une fois la restauration collée, le praticien élimine rapidement et soigneusement les excès de colle. Si un composite de restauration est utilisé, cette étape détient un temps de travail quasi-illimité89.
Certains auteurs utilisent le bistouri lame 12 ou un détartreur manuel après une flash-polymérisation, d’autres encore utilisent les microbrush avant la flash-polymérisation90,91.
Une fois s’être débarrassé des excès, le praticien devra assurer une certaine pérennité du résultat esthétique de la restauration et donc du joint de colle.
La photopolymérisation finale s’effectuera sous gel de glycérine, pendant 40 secondes à 1 minute par face92. Cette action a pour effet d’inhiber la couche d’oxygène qui se forme naturellement lors du
durcissement du matériau et d’améliorer la longévité du joint.
Concernant le mode de photopolymérisation, le praticien pourra aussi choisir un mode progressif, « soft start », pour contrebalancer la contraction de polymérisation. L’effet recherché est la diminution du stress de polymérisation en diminuant la cinétique de prise. Par ce biais, il y’a une diminution des microleakages empêchant alors un vieillissement prématuré du joint93,94.
Ensuite, le joint devra être poli afin d’éliminer les monomères inhibés par la couche d’oxygène. Ces derniers sont responsables d’une infiltration prématurée du joint.
Le polissage est réalisé avec des pointes silicones diamantées tandis qu’en proximale, il faudra s’aider de strips celluloïdes ou métalliques95.
88 Manhart et al., « Buonocore memorial lecture. review of the clinical survival of direct and indirect restorations in posterior teeth of the permanent dentition ».
89 Rickman, Padipatvuthikul, et Chee, « Clinical applications of preheated hybrid resin composite ». 90 Étienne et al., Restaurations esthétiques en céramique collée.
91 Gürel, « Predictable, precise, and repeatable tooth preparation for porcelain laminate veneers ». 92 « Les restaurations esthétiques indirectes collées postérieures ».
93 Cornacchia et al., « Analysis of stresses during the polymerization shrinkage of self-curing resin cement in indirect restorations: a finite-element study ».
94 Ilie, Jelen, et Hickel, « Is the soft-start polymerisation concept still relevant for modern curing units ? » 95 « Les restaurations esthétiques indirectes collées postérieures ».
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CONCLUSION
Bien que depuis les dix dernières années, Belser et coll. parlent de changement de paradigme de la prothèse conventionnelle à la RPIC, les progrès en termes de collage ont ouvert les portes à toutes sortes de possibilité. Ce qui rend la période de transition d’autant plus longue.
En effet, aucune étude ne permet de trancher sur les formes de préparation à réaliser pour les RPIC, laissant à chaque praticien une part d’imagination.
En revanche, les pionniers de l’adhésion semblent avoir leurs idées converger vers des préparations histo-anatomiques pouvant allier impératifs biologiques, contraintes mécaniques et satisfaction esthétique.
Ainsi, les formes en chanfrein seraient aussi efficaces que les formes en congés en terme biomécanique et amélioreraient l’esthétique, au-dessus de la ligne de plus grand contour de la dent restaurée. Elles permettraient une transition plus progressive entre la restauration et les limites de la préparation assurant un meilleur biomimétisme (Ferraris, Veneziani, Drossart et Bazos).
Déplacer la limite esthétique apicalement, au niveau du tiers cervical est une solution proposée par de nombreux auteurs tels que Marco Veneziani, Federico Ferraris, Maxime Drossart, Panaghiotis Bazos, David Gerdolle et d’autres.
Cependant une limite esthétique en juxta-gingival permet d’obtenir de meilleurs résultats esthétiques, évitant la gestion du joint et de la transition entre surface amélaire et RPIC. Dans ce cas, l’esthétique est satisfaisante pourvu que la teinte soit bien choisie en fonction des dents adjacentes seulement. Le joint de colle n’est pas visible, il n’y a pas de dégradé de teinte à anticiper, mis à part celui des dents adjacentes. Cependant, le travail du praticien demandera plus de technicité en terme préparation et d’isolation lors du collage. De plus, le compromis entre préservation tissulaire et esthétique devra être évalué, le coût biologique pris en compte et discuté avec le patient.
La discussion avec le patient devra aussi s’orienter en fonction de ses moyens financiers. Bien que ces techniques soient plus conservatrices pour les tissus dentaires, elles demeurent coûteuses et moins bien prises en charge par notre système de santé. Ce coût financier constitue le premier frein quant aux RPIC.
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composites, relâchant du Bisphénol A lors de sa dégradation. Néanmoins, d’autres composites voient le jour, à base d’UDMA pour suppléer au Bis-GMA.
Le contexte de l’adhésion rend chaque situation clinique unique. A l’issue de ce travail, bien que de nombreuses études in vivo doivent encore être menées, proposons ici un consensus sur la situation et la préparation de la limite esthétique des RPIC :
- conservation des tissus dentaires suffisamment épais pour le collage (2 à 3mm)
- au-dessus de la ligne de plus grand contour : préparation en chanfrein
- en dessous de la ligne de plus grand contour : préparation en congé
- conservation des « poutres de résistance » : crêtes marginales, pont d’émail, plafond pulpaire
- situation de la limite esthétique en fonction de la conservation tissulaire, des impératifs biomécaniques et de l’exigence esthétique du patient :
o exigence maximale : veneerlay ou position de la limite esthétique en fonction de la ligne du sourire
o exigence modérée : 1/3 médian de la couronne clinique
o exigence faible : préparations soumises uniquement aux contraintes biologiques et biomécaniques
Enfin, jusqu’à maintenant, seule l’adhésion sur l’émail est prise en considération pour les cas de RPIC, définie comme l’unique garante de ces techniques. Les progrès de la science se tournent vers un collage dentinaire optimal. Les études de Tjäderhan et Papageorgiou et coll. montrent que placer la limite en sous ou sus-gingival ne permet pas d’objectiver une différence significative concernant la reprise de lésions carieuses. Cependant, il existe quoi qu’il arrive une dégradation de la couche hybride sur la dentine bien plus importante que sur l’émail. Une fois ce dernier écueil maitrisé, les formes de préparation permettant d’augmenter la surface amélaire seront de nouveaux à réévaluer voire même peut être à oublier, entraînant une perte de substance moindre. Toutes ces avancées scientifiques nous permettrons d’accroître la conservation tissulaire et les propriétés biomécaniques des restaurations partielles indirectes collées.
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