L’étude IPERGAY pour « Intervention Préventive de l’Exposition aux Risques avec et pour les gays » a été publiée le 3 décembre 2015 dans The New England Journal of Medicine. Dans cette étude multicentrique l’objectif était d’évaluer l’efficacité et l’innocuité de la PrEP avec TDF/FTC chez les hommes à haut risque ayant des rapports sexuels avec des hommes en France et au Canada sur
73 l’hypothèse de base que le taux d’adhésion (et donc de l’efficacité) pourrait être supérieur à celui d’un traitement quotidien.
Méthodes
Les critères d’inclusion était le statut séronégatif, un âge d’au moins 18 ans et de sexe féminin transgenre ou masculin chez les participants ayant des rapports sexuels avec des hommes et présentant un risque élevé d’infection par le VIH (défini comme antécédents de relations sexuelles anales non protégées avec au moins 2 partenaires au cours des 6 derniers mois). Au moment de l’inscription, les participants séronégatifs éligibles ont reçu soit le TDF/FTC soit un placebo. Les participants devaient prendre une dose de charge de 2 comprimés de TDF/FTC ou d’un placebo avec des aliments 2 à 24 heures avant les rapports sexuels suivis d’une 3ème pilule 24 heures après la 1ère prise de médicament et d’une 4ème pilule 24 heures plus tard. En cas de multiples rapports sexuels consécutifs, il a été demandé aux participants de prendre une pilule par jour jusqu’au dernier rapport sexuel, puis de prendre les 2 pilules post-exposition. Lors de la reprise de la PrEP, les participants devaient prendre une dose de charge de 2 comprimés à moins que la dernière prise de médicament ait eu lieu moins d’une semaine auparavant, auquel cas ils devaient prendre une seule pilule.
Les visites d’étude étaient prévues 4 et 8 semaines après l’inscription et toutes les 8 semaines par la suite. Chaque visite comprenait la distribution de médicaments avec suffisamment de pilules pour couvrir l’utilisation quotidienne du TDF/FTC ou d’un placebo entre les visites, le nombre de pilules restant et le conseil sur l’observance, les tests sériques pour le VIH-1 et le VIH2 et les analyses biochimiques. Avant chaque visite, les participants devaient effectuer à la maison un entretien structuré assisté par ordinateur afin de recueillir des informations sur les caractéristiques sociodémographiques, la consommation d’alcool et de drogues récréatives, le comportement sexuel et l’adhésion à la PrEP.
L’analyse de l’adhésion se faisait avec le nombre de pilules. Les participants retournent leur flacon de médicament à l’étude à chaque visite et un nombre de comprimés de médicament non utilisés a été prélevé. La concentration plasmatique du médicament chez les 1ers participants inscrits a été mesurée par chromatographie en phase liquide couplée à la spectrométrie de masse. Ce dosage plasmatique a permis de détecter des médicaments jusqu’à 9 jours après leur ingestion.
Résultats
Du 22 février 2012 au 23 octobre 2014, 445 participants ont été examinés dans 7 sites d’étude. Sur les 414 participants qui ont subi une randomisation, 400 ont ensuite été testés négatifs pour l’infection à VIH et ont été recrutés et suivis pendant la période de l’étude. Les caractéristiques de base des participants à l’étude étaient similaires dans les 2 groupes. Un total de 431,3 années-
74 personnes de suivi a été relevé pour l’évaluation de l’incidence de l’infection par le VIH-1 après le recrutement, avec une médiane de suivi de 9,3 mois.
Les participants ont pris un nombre médian de 15 comprimés par mois dans le groupe TDF/FTC et de 15 comprimés par mois dans le groupe placebo. Les schémas individuels d’utilisation de la pilule ont montré une grande variabilité interpatient et intrapatient au fil du temps. Les taux plasmatiques de ténofovir et de FTC pour les 113 premiers participants inscrits ont été mesurés. Dans le groupe TDF/FTC, les taux de détection étaient respectivement de 86% pour le ténofovir et de 82% pour le FTC, ce qui correspond à la prise de chaque médicament au cours de la semaine précédente.
Les entretiens structurés assistés par ordinateur pour analyser les déclarations des sujets sur l’utilisation de la PrEP lors du dernier rapport sexuel ont rapportés dans l’ensemble que 28% des participants ne prenaient pas de TDF/FTC ou un placebo, 29% prenaient le médicament à une dose sous-optimale et 43% prenaient correctement le médicament attribué.
Les pratiques sexuelles n’ont pas changé globalement parmi les participants au cours de la période de l’étude par rapport aux données de base. Il n’y avait pas de différences significatives entre les groupes dans le nombre total d’épisodes de rapports sexuels dans les 4 semaines précédant la visite, dans la proportion d’épisodes de relations sexuelles anales réceptives sans préservatif ou dans la proportion des épisodes de sexe anal sans préservatif lors du dernier rapport sexuel. Les proportions de participants avec une nouvelle IST pendant le suivi étaient similaires, avec 41% dans le groupe TDF/FTC et 33% dans le groupe placebo. La plupart des IST étaient des infections rectales à 39%. 16 infections par le VIH-1 ce sont développées après le recrutement : 2 dans le groupe TDF/FTC et 14 dans le groupe placebo indiquant une réduction relative de l’incidence de l’acquisition du VIH-1 dans le groupe TDF/FTC de 86%. Les 2 participants du groupe TDF/FTC chez lesquels une infection à VIH-1 a été diagnostiquée lors des visites ont respectivement retournés 60 et 58 comprimés sur 60 et ont donc été jugés non adhérents à la PrEP. De plus les médicaments à l’étude n’ont pas été détectés dans les échantillons de plasma obtenus chez ces 2 participants au moment du diagnostic du VIH-1. Aucun des 16 participants ayant contracté l’infection par le VIH-1 après le recrutement n’a présenté de mutations de résistance.
Les effets indésirables gastro-intestinaux liés au médicament (nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales) ont été plus fréquemment observés dans le groupe TDF/FTC que dans le groupe placebo (14% vs 5%). Des élévations des taux sériques de la créatinine ont été observées chez 35 participants du groupe TDF/FTC et 20 participants du groupe placebo. Seulement 2 participants du groupe TDF/FTC présentaient une diminution transitoire de la clairance à la créatinine < 60 mL/min.
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Conclusion de l’étude
Dans cette étude impliquant des hommes à haut risque qui ont des rapports sexuels avec des hommes, une PrEP dépendante de l’activité sexuelle avec TDF/FTC était associée à une réduction relative de 86% du risque d’infection par le VIH-1. Etant donné que les participants prenaient une médiane de 15 comprimés par mois, les résultats de cette étude ne peuvent être extrapolés aux HSH ayant des rapports sexuels moins fréquents et prenant donc TDF/FTC selon un régime plus intermittent. L’évaluation de l’adhésion à la PrEP dépendant de l’activité sexuelle est difficile et représente une limite de l’étude. Des mesures des concentrations plasmatiques de médicaments ont révélé qu’une forte proportion de participants du groupe TDF/FTC étaient exposés au TDF/FTC. Cependant en utilisant les questionnaires pour évaluer l’utilisation de la PrEP au moment du rapport sexuelle plus récent, 28% des participants déclaraient ne pas utiliser cette prophylaxie suggérant qu’ils étaient capables de discerner quand utiliser une PrEP sur la base de leur propre évaluation du risque. Aucune augmentation évidente du comportement associé à un risque accru pendant le suivi n’a été constaté. L’utilisation de TDF/FTC a été associée à des symptômes gastro-intestinaux et à une augmentation transitoire de la créatinine, les deux étant compatibles avec les rapports précédents (Molina et al. 2015).
II.3.2) Conclusions des études