II- RAPPELS ANATOMIQUE: ____________________________________ 7 1- Utérus : ____________________________________________________ 8 2- Le Placenta : _______________________________________________ 10 III-RAPPEL DE LA PHYSIOLOGIE GRAVIDIQUE ________________ 14 1-Modifications cardiovasculaires et hémodynamiques chez la mère ___ 14 2- Modifications de la volémie ___________________________________ 15 3- Modifications gravidiques de l'hémostase _______________________ 15 IV-ETIOLOGIES ______________________________________________ 17 OBJECTIFS___________________________________________________ 26 MATERIELS __________________________________________________ 28 ET METHODES _______________________________________________ 28 1-CADRE D’ETUDE : _________________________________________ 29 3-PERIODE D’ETUDE : _______________________________________ 29 4-ECHANTILLONNAGE : _____________________________________ 29 5-ANALYSE : ________________________________________________ 30 RESULTATS __________________________________________________ 36 I-FREQUENCE : ______________________________________________ 37 II- PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE : ______________________________ 37 1-L’âge maternel : ____________________________________________ 37 2-Origine géographique ________________________________________ 38 3-L’état civil _________________________________________________ 38 4- Le niveau socio-économique __________________________________ 38
5-Le niveau d’instruction et profession : __________________________ 39 6-La parité __________________________________________________ 39 7-Les antécédents _____________________________________________ 40 7-1-Les antécédents médicaux : ________________________________ 40 7-2- Les antécédents chirurgicaux : _____________________________ 40 7-3- Les antécédents gynéco-obstétricaux : _______________________ 41 7-4- Antécédents toxiques : ____________________________________ 41 III- GROSSESSE ACTUELLE ___________________________________ 41 1-Suivi prénatal ______________________________________________ 41 2-Le nombre de fœtus : ________________________________________ 42 3-Le déroulement de la grossesse actuelle : ________________________ 42 IV-ADMISSION _______________________________________________ 43 1-Mode d’admission : __________________________________________ 43
1-1- Répartition des patientes transférées selon le lieu de la première
consultation : _______________________________________________ 44
1-2- Les caractéristiques des patientes transférées selon le lieu de la
première consultation : _______________________________________ 44 V- ETUDE CLINIQUE : ________________________________________ 48 1-Terme de survenue de l’hémorragie : ___________________________ 48 2- Mode de survenue de l’hémorragie : ___________________________ 48 3- Abondance de l’hémorragie : _________________________________ 49 4-Etat hémodynamique à l’admission : ___________________________ 50 5- Signes associés à l’hémorragie : _______________________________ 50 6- Vitalité fœtale : _____________________________________________ 51 7- Progression du travail : ______________________________________ 51 8- Type de présentation : _______________________________________ 52 VI- EXAMENS COMPLEMENTAIRES ___________________________ 52
1-Echographie obstétricale : ____________________________________ 52 2-RCF : _____________________________________________________ 53 3-Bilan biologique : ___________________________________________ 53 3-1 -Le groupage : ___________________________________________ 53 3-2- Numération formule sanguine : ____________________________ 53 3-3 –Bilan d’hémostase : ______________________________________ 54 3-4 – Bilan rénal : ___________________________________________ 54 3-5 –Bilan hépatique : ________________________________________ 54 3-6-Autres bilans : _________________________________________ 54 VII- ETIOLOGIES : ____________________________________________ 55 1- Fréquence des étiologies : ____________________________________ 55 2-Répartition des étiologies selon l’âge ____________________________ 56 3-Répartition des étiologies selon la parité _________________________ 57 4- Répartition des étiologies selon le terme de survenue de l’hémorragie 57 5-Répartition des étiologies selon l’abondance de l’hémorragie _______ 58 6- Répartition des étiologies selon l’état hémodynamique à l’admission _ 58 7-Répartition des étiologies selon la vitalité fœtale __________________ 59 8- Classification : _____________________________________________ 59 8-1- Placenta prævia : ________________________________________ 59 8-2-Hématome rétro placentaire : ______________________________ 60 VIII- TRAITEMENT ___________________________________________ 61 1-Traitement médical : ________________________________________ 61 1-1-mesures de réanimation : __________________________________ 61 1-2- Prélèvements : __________________________________________ 62 1-3- Transfusion ____________________________________________ 62 2-Traitement obstétrical _______________________________________ 62 2-1-Voie d’accouchement : ____________________________________ 62 2-2- Temps de l’accouchement : ________________________________ 62 2-3-Accouchement par voie basse : _____________________________ 62
2-4-Accouchement par voie haute : _____________________________ 63 3-Traitement conservateur _____________________________________ 65 IX- POST PARTUM : ___________________________________________ 66 X- PRONOSTIC MATERNEL : __________________________________ 67 1-La mortalité ________________________________________________ 67 2-la morbidité ________________________________________________ 68 XI- PRONOSTIC FOETAL : _____________________________________ 69 1- Caractéristiques fœtales : ____________________________________ 69 1-1- Le terme de l’accouchement : ______________________________ 69 1-2- Le poids néonatal : ______________________________________ 69 1-3- Le score d’Apgar chez les nouveau-nés vivants : ______________ 70 1-4- Détresse respiratoire : ____________________________________ 70 1-5- Malformations congénitale : _______________________________ 70 2-Mortalité fœtale : ___________________________________________ 70 2-1- Mortalité fœtale selon les étiologies _________________________ 71 2-2- Mortalité fœtale selon l’âge gestationnel _____________________ 71 2-3- Mortalité fœtale selon le poids de naissance __________________ 72 2-4- Mortalité fœtale selon le mode d’admission __________________ 72 3-Prise en charge du nouveau né _________________________________ 73 3-2- Réanimation néonatale en salle d’accouchement : _____________ 73 3-3- Transfert en service de néonatologie : _______________________ 73 DISCUSSION _________________________________________________ 74 I-FREQUENCE GLOBALE : ____________________________________ 75 II-PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE :_______________________________ 76 1-L’âge maternel : ____________________________________________ 76 2-La parité : _________________________________________________ 78 3-Antécédents gynéco-obstétricaux : _____________________________ 79 4-Antécédents toxiques : ______________________________________ 81
5-Niveau socioéconomique : ___________________________________ 82 III-DEROULEMENT DE LA GROSSESSE ________________________ 82 1-Suivi de la grossesse : ________________________________________ 82 2-Les grossesses gémellaires : ___________________________________ 83 3-Complications de la grossesse : ________________________________ 84 IV- ADMISSION : ______________________________________________ 84 V- ETUDE CLINIQUE : ________________________________________ 85 1-Terme de l’hémorragie : ______________________________________ 85 2-Signes associés à l’hémorragie : ________________________________ 85 3-Présentation : ______________________________________________ 86 VI-EXAMENS COMPLEMENTAIRES : __________________________ 87 1-Bilan biologique : ___________________________________________ 87 2-Echographie obstétricale : ____________________________________ 88 3-Imagerie par résonnance magnétique : __________________________ 89 4-échographie doppler : ________________________________________ 89 VII-ETIOLOGIES : ____________________________________________ 90 VIII-TRAITEMENT ET CONDUITE A TENIR : ___________________ 91 1-Traitement médical : ________________________________________ 92 1-1 Mise en condition : ______________________________________ 92 1-2-Correction de l’hypovolémie : ______________________________ 93 1-3-Correction des troubles de la coagulation : ___________________ 94 1-4-Compensation globulaire : _________________________________ 95 2-Traitement obstétrical : ______________________________________ 95 2-1-Traitement étiologique : ___________________________________ 96 2-2-Voie d’accouchement : ___________________________________ 100 2-3-la voie basse :___________________________________________ 100 2-4-la voie haute : __________________________________________ 101
3-Traitement conservateur ____________________________________ 101 3-1-Tocolyse : ______________________________________________ 102 3-2-Corticoïdes : ___________________________________________ 103 3-3-Prévention de l’allo-immunisation anti D : __________________ 103 IX-PRONOSTIC MATERNEL : _________________________________ 104 1-Mortalité maternelle : _______________________________________ 104 2-Morbidité maternelle : ______________________________________ 105 2-1-Etat de choc :___________________________________________ 106 2-2-trouble de la crase sanguine : _____________________________ 106 2-3-L’hystérectomie : _______________________________________ 106 2-4- Hémorragie de la délivrance : ____________________________ 107 2-5- Anémie maternelle : ____________________________________ 108 2-6-Insuffisance rénale fonctionnelle : __________________________ 108 2-7-L’Infection : ___________________________________________ 108 2-8-Complication thrombo-embolique : ________________________ 109 2-9-Autres complications : ___________________________________ 109 X-PRONOSTIC FŒTAL : ______________________________________ 109 1-Caractéristique fœtales : _____________________________________ 109 1-1-Terme de l’accouchement : _______________________________ 109 1-2-poids de naissance : _____________________________________ 110 1-3-Détresse respiratoire : ___________________________________ 110 1-4-Souffrance néonatale : ___________________________________ 111 1-5-Malformation congénitales : ______________________________ 111 2-Mortalité fœtale : __________________________________________ 112 CONCLUSION _______________________________________________ 114 RECOMMANDATIONS _______________________________________ 117 RESUMES ___________________________________________________ 120 BIBLIOGRAPHIE ____________________________________________ 124
A l'aube du 3e millénaire, le drame de la mortalité maternelle demeure toujours le même, un fléau qui frappe durement les pays en développement et
particulièrement l'Afrique où les conditions socio-économiques,
environnementales et sanitaires précaires exposent la femme aux complications redoutables de la grossesse et de l'accouchement.
Environ 500 000 femmes meurent chaque année dans le monde selon les statistiques de l’OMS pendant leur grossesse ou leur accouchement ou dans le post-partum immédiat, laissant au moins dernière elles 1 000 000 d’orphelins, 99% de ces décès surviennent dans des pays en développement.
Le Maroc a déjà accompli des progrès importants en matière de réduction des décès de mères et d’enfants. Le taux de mortalité maternelle du pays a chuté de 67% entre 1990 et 2010 et le taux de mortalité des moins de cinq ans de 60% entre 1990 et 2011. (1)
Figure 1 : Mortalité maternelle par pays (1)
Plusieurs études faites sur la mortalité maternelle relèvent que les hémorragies obstétricales constituent l’une des premières causes de décès maternel, parmi elles celle du 3ème trimestre de grossesse qui constitue une préoccupation quotidienne en pratique courante.
L'hémorragie du troisième trimestre correspond à un saignement extériorisé par voie vaginale au cours du troisième trimestre de la grossesse à partir de 28SA et constitue une urgence obstétricale avec risque de morbidité et de mortalité maternelle et fœtale.
L'évaluation de l'importance de saignement, son retentissement maternel et fœtal doit constituer la première urgence. La détermination de la cause d'hémorragie et sa prise en charge doivent suivre assez rapidement.
I-HISTORIQUE (2 - 3 - 4 - 5)
Redoutables pour la mère et l'enfant, les hémorragies de la fin de la grossesse ont, de tout temps, obsédé les esprits des médecins.
-En 1751 la distinction entre les hémorragies « accidentelles » du décollement prématuré du placenta normalement inséré et celles « inévitables » liées à la présence du placenta au voisinage ou sur le col de l'utérus est attribuée à André
Levret.
-En 1801 que JeanFrédéric LOBSTEIN fit le premier le rapprochement entre l'insertion vélamenteuse du cordon et le risque d'hémorragie fœtale aboutissant au décès rapide de celui-ci, par lésions de ces vaisseaux, lors de la rupture des membranes.
Mais c'est seulement en 1831, que l'allemand Robertus BENCKISER, dans sa dissertation inaugurale à l'université d'Heidelberg, présenta le premier cas clinique de décès d'un nouveau-né par hémorragie, suite à la rupture de vaisseaux prævia. C'est à la suite de cette présentation que son nom fut rattaché à ce syndrome dans la littérature européenne.
- En 1832, Le terme d’hématome rétro placentaire (HRP) a été décrit pour la première fois par J.L.Baudelocque il a décrit pour la première fois la cupule rétroplacentaire, définition de la lésion anatomique de l’hématome rétroplacentaire.
En 1911, Couvelaire décrit l’apoplexie utéro-placentaire, forme grave de L’hématome rétroplacentaire avec diffusion des lésions à la totalité de la sphère génitale, introduisant une conduite thérapeutique chirurgicale mutilante quasi exclusive de l’hématome rétroplacentaire.
Ce n’est qu’en 1937, De Snoo, Kwoer, Salomon puis Snoek et Weymmeersh proposent de ne traiter que médicalement. La césarienne étant réservée aux cas les plus graves. Puis le traitement s’est nuancé, associant réanimation médical et traitement obstétrical. Les indications d’extraction par césarienne se sont élargies parallèlement aux possibilités de réanimation néonatale et de surveillance de la grossesse
A partir de la deuxième moitié du vingtième siècle, grâce à la généralisation de l’utilisation de l’échographie en obstétrique, et à la codification des conduites à tenir, le pronostic des hémorragies du troisième trimestre s’est nettement amélioré.
II- RAPPELS ANATOMIQUE
Figure 3: Organ
A. Partie utérine de la trompe B. Isthme de la trompe C. Ampoule de la trompe D. Infundibulum de la trompe 1 2 3 4 5 6 7 8