L’objectif de cette section est de présenter de façon succincte les situations conduisant à suspecter une affection tumorale. En effet, quel que soit l’examen d’imagerie médicale, celui-ci ne sera envisagé que dans le cadre d’une suspicion diagnostique.
La stratégie thérapeutique et le pronostic de récupération sont conditionnés par
le type tumoral, la localisation et la croissance (avancement au moment du
diagnostic, vitesse et type, infiltrant ou non). Cependant, la symptomatologie permet simplement d’objectiver une atteinte de l’encéphale et la plupart du temps, de la localiser plus précisément, mais n’est en aucun cas diagnostique du type tumoral ni même de la présence d’une néoplasie.
2.3.1 PHYSIOPATHOLOGIE DES TUMEURS INTRACRÂNIENNES DU CHIENETDUCHAT
Dans un premier temps, la présentation clinique des tumeurs de l’encéphale est largement conditionnée par la localisation de la masse au sein de la boite crânienne (Morrison s.d.). Elle peut secondairement être compliquée par les symptômes d’une hypertension intracrânienne induite par le développement de la tumeur :
• directement par effet de masse, œdème périlésionnel, ou perturbations vasculaires à l’origine d’hémorragies.
• indirectement par obstruction des voies d’écoulement du LCR (ventricules et aqueducs) entraînant une hydrocéphalie.
Cette hypertension intracrânienne peut provoquer, dans les phases terminales d’évolution, un engagement sous-tentoriel de l’encéphale ou occipital du cervelet.
De façon générale, l’évolution des processus tumoraux engendre une aggravation et une généralisation des symptômes, sous un mode chronique et
2.3.2 SUSPECTERUNEAFFECTIONTUMORALE
Ϯ.ϯ.2.1 MOTIFSDECONSULTATIONS
Parmi les motifs de consultation les plus fréquents lors de tumeurs de l’encéphale, les crises convulsives arrivent en tête, puis les symptômes peuvent être regroupés en « syndromes » permettant une neurolocalisation plus ou moins précise.
L’anamnèse devra notamment porter sur la présence de syndrome vestibulaire, de douleur dans la région nucale, de marche sans but, de cécité, d’anisocorie ou encore de modification du comportement (Morrison s.d.). Cette étape de recueil des commémoratifs est particulièrement importante, car selon la région de l’encéphale impliquée, le choix de l’une ou l’autre des méthodes d’imagerie laissera plus ou moins de latitude.
Comme on l’a dit, les symptômes relevés ne sont pas spécifiques d’un type tumoral donné ni même de la présence d’une tumeur. Cependant, certains éléments peuvent être pris en compte : la présence de crises convulsives est particulièrement fréquente chez les patients atteints d’oligodendrogliomes (risque multiplié par 3,6 par rapport aux autres types tumoraux (B.D. Young, 2011)), alors que certaines tumeurs à croissance lente, notamment les méningiomes, peuvent parfois être découvertes fortuitement à l’occasion d’un examen d’imagerie de la tête.
On retiendra d’autre part le cortège symptomatique particulier pouvant survenir lors de tumeurs de la gaine des nerfs crâniens V. L’implication de ces voies nerveuses entraîne une paralysie flasque unilatérale de la mâchoire, pouvant s’accompagner de déficits sensoriels. Lorsque la section concernée par le développement tumoral est intracrânienne, ces symptômes peuvent s’accompagner des signes habituels dus à la compression ou à l’envahissement du tissu cérébral.
Ϯ.ϯ.2.2 IMPORTANCEDELANEUROLOCALISATION
L’examen clinique initial du patient, s’il ne permet d’avancer que des hypothèses diagnostiques, doit permettre de neurolocaliser la lésion. Il convient dans un premier temps de noter les symptômes apparemment sans lien avec une atteinte neurologique mais pouvant être expliqués par le développement néoplasique : les symptômes d’une tumeur primaire ayant pu métastaser secondairement dans l’encéphale devront être notés. Par exemple, des troubles urinaires chroniques accompagnés de constipation
orienteront vers un carcinome prostatique, de même, cachexie et faiblesse font partie du cortège de symptômes classiquement évoqué lors d’affectation tumorale.
2.3.3 ÉLÉMENTS DE NEUROLOCALISATION DES AFFECTIONS ENCÉPHALIQUES
On ne détaillera pas ici l’ensemble des symptômes permettant au clinicien d’avancer l’hypothèse d’une affection de l’encéphale. On envisage simplement de rappeler, parmi ces symptômes, lesquels permettent de supposer l’implication de telle ou telle région de l’encéphale. La première dichotomie, d’importance majeure pour la conduite des examens complémentaires d’imagerie, s’établit entre les régions supra et infratentorielle.
Ϯ.ϯ.3.1 SYMPTOMATOLOGIE SCHÉMATIQUE DE L’ATTEINTEDESDIFFÉRENTESRÉGIONSDEL’ENCÉPHALE
Figure 3 : éléments de neurolocalisation des affections encéphaliques
Région
atteinte Principaux symptômes observés
Zone supratentorielle
Télencéphale
-souvent unilatéraux -controlatéraux à la lésion
-altération de la vigilance, changement du comportement crises convulsives syndrome d’héminégligence,
cécité, hémiparésie ou anesthésie faciale Diencéphale -cécité bilatérale -dérèglement de l’homéostasie -déficits proprioceptifs. Zone infratentorielle Mésencéphale -ipsilatéraux à la lésion
-strabisme ventrolatéral, mydriase, -déficits proprioceptifs,
-modification de la vigilance (si atteinte de la formation réticulée)
Myélencéphale
-ipsilatéraux à la lésion
-paralysie de la mâchoire (sous la forme d’une simple amyotrophie des masticateurs si unilatérale)
-anesthésie faciale -déficits proprioceptifs
-modification du seuil de vigilance Métencéphale
-ipsilatéraux à la lésion
-exophtalmie, strabisme médial, paralysie laryngée -déficits proprioceptifs
-ataxie avec augmentation du polygone de sustentation et dysmétrie -tremblements souvent intentionnels
-nystagmus pendulaire, absence de clignement à la menace (sans modification de la proprioception consciente)
Ϯ͘ϯ.3.2 SYNDROMEVESTIBULAIRE
L’atteinte du système vestibulaire (structures de l’oreille interne, nerf vestibulo-cochléaire ou ses noyaux encéphaliques) provoque des symptômes que l’on regroupe sous le nom de « syndrome vestibulaire » : tête inclinée du côté atteint, hypotonicité des membres du côté de la lésion et hypertonicité controlatérale d’où une démarche en cercles, nystagmus. C’est l’atteinte des structures voisines qui aidera à différencier un syndrome vestibulaire central ou périphérique.
1.8.4 EXAMENSCOMPLÉMENTAIRES
Aujourd’hui, les examens complémentaires de choix en cas de suspicion d’affection néoplasique intracrânienne regroupent quasi-exclusivement l’IRM et la TDM. Néanmoins, d’autres examens peuvent être envisagés et on se propose ici de les présenter de façon très sommaire.
Ϯ.ϯ.4.1 ÉLECTROENCÉPHALOGRAPHIE
Cette technique est peu disponible dans les structures hospitalières vétérinaires en Europe. Sans contre-indication mais difficile à mettre en place chez les patients vétérinaires (M. L. M. P. Moore 1996), elle peut néanmoins permettre la confirmation d’une lésion intracrânienne et sa localisation (Morrison s.d.)
Ϯ.ϯ.4.2 ANALYSEDELIQUIDECEREBRO-SPINAL (LCS)
L’analyse de LCS chez les patients atteints de tumeurs intracrâniennes ne
révèle que rarement des anomalies. Il est notamment rare d’observer des cellules
néoplasiques, même lorsque la tumeur est localisée dans une zone baignée par le LCS (ex : carcinome des plexi choroïdes).
Cependant, il est possible d’observer une augmentation de la pression du LCS, une augmentation de la protéinorachie, du comptage cellulaire (leucocytes associés à l’inflammation engendrée par la croissance tumorale) (Morrison s.d.). Mais même ces indices indirects sont loin d’être systématiques : il est dorénavant admis que plus de 50% des animaux présentant une tumeur du SNC histologiquement confirmée possèdent un LCS dont la composition biochimique s’inscrit dans les limites des valeurs usuelles (J. R. P. R. Gavin 1995).
Notons du reste que la ponction de LCS est formellement contre-indiquée lors d’engagement cérébelleux ou d’hydrocéphalie, ce qui peut être le cas lors du développement de nombreuses tumeurs intracrâniennes (mais situation difficile à objectiver sans l’aide de l’imagerie.) (M. L. M. P. Moore 1996)
Ϯ.ϯ.4.3 POTENTIELSÉVOQUÉSAUDITIFS
Cette technique a récemment été utilisée pour le diagnostic de tumeurs chez le chien. Elle s’est révélée particulièrement sensible pour localiser la lésion, y compris lors d’affection tumorale multifocale (Morrison s.d.).