Les crimes par empoisonnement sont rares, ils ont pour but de provoquer la mort ou la soumission chimique par administration d'un médicament. Seul un petit nombre de produits peut être utilisé par l'empoisonneur. Il est indispensable que la substance toxique puisse être administrée subrepticement à la victime: le poison ne devra avoir ni goût, ni odeur prononcée. Le candidat choisira un poison difficile à détecter, dont la symptomatologie soit peu caractéristique et se rapproche de celle d'une maladie grave. On retrouve souvent parmi les médicaments employés à des fins criminelles: les stupéfiants, les barbituriques et autres psychotropes (7).
III. Voies de pénétration des toxiques
L’intoxication se produit le plus souvent par ingestion, mais elle peut aussi survenir par inhalation et par exposition soit cutanée, soit muqueuse, soit parentérale.
1- Voie orale
C'est un mode très fréquent d’absorption des toxiques, l'absorption peut se produire sur toute la longueur du tube digestif, à commencer par la muqueuse buccal. L'estomac, malgré une surface de contact relativement peu importante, et l'intestin, du fait d'une surface de contact large, d'une irrigation sanguine importante et de l'existence des transporteurs, constituent les principaux sites de résorption (18).
2- Voie pulmonaire
C’est un mode d’absorption fréquent en milieu professionnel. L’absorption est très rapide en raison des surfaces d’échange pulmonaire (10).
3- Voie cutanée
La peau est une bonne barrière physiologique, assez imperméable, mais elle est soumise à de nombreuses agressions. La première barrière rencontrée par le toxique est l'épiderme et surtout la couche cornée, de petites quantités de substances polaires peuvent la traverser, les
substances non polaires diffusent grâce à leur liposolubilité. Le derme, barrière moins sélective, est plus facilement franchissable (18).
4- Voie parentérale
La voie la plus rapide de pénétration est l’injection intraveineuse ou hypodermique. Le plus souvent accidentelle due aux erreurs thérapeutiques, mais peut se voir aussi en cas de toxicomanie par injection (10).
5- Voie oculaire
Elle concerne surtout les projections dans l'œil ou la survenue d'un phénomène irritatif dû à l'action d'un toxique au niveau de la muqueuse oculaire (18).
IV. Facteurs de risque
1- Facteurs liés au médicament
La toxicité peut varier en fonction de :
La voie d'introduction: par exemple la voie intraveineuse est habituellement plus dangereuse que la voie orale
La rapidité de l'administration: ainsi une injection intraveineuse rapide est plus dangereuse qu'une injection lente
Les biotransformations subies par le médicament dans l'organisme La dose (6).
2- Facteurs liés à l'individu
Différences raciales: les hommes de races jaune et les indiens d'Amérique sont moins sensibles à l'action de l'isoniazide que les blancs et les noirs, car il le détoxifient plus vite et plus intensément par acétylation sous l'influence d'une enzyme, l'acétyltransférase.
Variations individuelles: elles sont imputables à des variations dans le patrimoine génétique, et dans l'équipement enzymatique assurant les biotransformations des xénobiotiques.
Age: en règle générale les nouveau-nés, les jeunes enfants et les personnes âgées sont plus sensibles que les adultes à l'action des toxiques.
Sexe: dans une même espèce animale les femelles sont plus sensibles que les mâles à l'action d'un même toxique.
Etat de digestion ou de jeûne.
Fatigue, grossesse: elles augmentent le plus souvent la sensibilité aux toxiques. Pathologies associés: le foie est le site principal des biotransformations des xénobiotiques, toute affection hépatique en modifie donc le métabolisme et par voies de conséquence la toxicité. Les atteintes du rein peuvent altérer les fonctions excrétrices et métaboliques de l'organe et modifier aussi la toxicité (6).
3- Facteurs environnementaux
Les changements de température, l'altitude, les saisons, l'ensoleillement, l'exposition à des toxique, l'alimentation… peuvent modifier les réponses de l'organisme à l'action des xénobiotiques (6).
V. Conduite à tenir lors d'une intoxication médicamenteuse
1- Interrogatoire et anamnése
Le médecin doit toujours tenter d'identifier le toxique, mais sans que cette recherche retarde les mesures thérapeutiques vitales.
L'interrogatoire du patient, s'il est conscient, doit être réalisé dès que possible. Une intoxication est une urgence évolutive avec un grand risque de détérioration rapide empêchant cet interrogatoire. Une surveillance médicale continue est préférable pendant le transport, et la phase préhospitalière donne parfois l'opportunité de recueillir plus d'informations. Les
difficultés d'identification du toxique se posent essentiellement chez les patients comateux, si la victime est trouvée inconsciente, on rassemblera le maximum d'informations fournies par l'entourage ou les ambulanciers. Certains renseignements peuvent être obtenus par indices indirects: lettre du suicidant, emballages vides dans les poubelles ou les toilettes, contenu de la pharmacie familiale…(19).
Malheureusement, l'expérience montre que la collecte des données anamnestiques est souvent difficile dans l'urgence, il est important d'y revenir dès que la situation est stabilisée, afin de la compléter et de faire confirmer les éléments recueillis mais douteux ou absents. Il faut toutefois tenter de repérer les situations où l'interrogatoire peut ne pas être fiable : intention suicidaire persistante, ingestion de drogues illicites (19).
Le praticien doit savoir que les informations obtenues du patient ne sont pas toujours fiables. En effet, le patient peut ne pas connaître précisément les toxiques ingérés ou être sous l'effet de l'alcool ou d'un toxique psychotrope au moment de l'intoxication ou de l'interrogatoire, risquant d'altérer son propos. Certains patients peuvent cacher volontairement certaines informations. Cependant cette attitude est exceptionnelle, sauf peut-être dans le cas des patients consommateurs de toxiques illicites (20).