Les interventions sur le grêle :

La prise en charge chirurgicale des lésions de l’intestin grêle dans la MC a comme principe majeur celui de l’épargne digestive, en évitant autant que possible la survenue d’un syndrome de grêle court du fait des résections intestinales itératives ou trop étendues.

Dans près de 70% des cas, cette atteinte ne concerne que la dernière anse iléale [128].

a. : Les interventions à froid :

 _{Les résections intestinales :}

Les résections intestinales le plus souvent réalisées sont la résection iléo-caecale pour traiter une iléite terminale, et les résections segmentaires du grêle pour traiter des lésions jéjunales ou iléales non terminales.

Les principales indications sont représentées par :

 _{Sténoses fibreuses sur lesquelles le traitement médical a peu d'efficacité [41; 42]}

entre les anses, dont le traitement médical ne permet pas toujours la régression [50;121].  Les fistules internes symptomatiques [122].

La résection iléo-caecale constitue la première indication à la cœlioscopie dans la maladie de Crohn [50,123,124]. Le geste est relativement simple, nécessite une petite incision de 4 à 5 c m au niveau de la fosse iliaque droite pour extraire la pièce de résection.

Il s’agit ainsi d’une intervention «cœlioassistée » car la suite de l’intervention (résection, puis anastomose) est faite en extracorporelle [50 ,124]. L’intervention consiste dans la grande majorité des cas en une résection iléo-colique emportant la valvule iléo-cæcale, puisque l’atteinte iléale terminale est la plus fréquente des atteintes de la MC [105]. Cette résection peut être étendue sur le grêle d’amont en cas d’autres lésions synchrones [129].

Dans notre étude, la résection iléo-caecale était le geste opératoire le plus pratiqué (65% des cas), dont 5 étaient réalisées sous cœlioscopie (des résections iléo-caecales).

Aujourd’hui, la mortalité est quasi nulle après résection intestinale pour MC [144]. La morbidité concerne principalement les complications septiques et, en premier lieu, les fistules anastomotiques [127].

Les complications postopératoires à long terme sont semblables à celles retrouvé dans toutes les chirurgies intra-abdominales (occlusions sur bride, les éventrations…

La plupart des auteurs recommandent ainsi la réalisation d’une iléo-coloscopie au plus tard à 6 mois de l’intervention, afin d’envisager ou non la mise en place ou la reprise d’un traitement immunomodulateur [59].

Dans notre série, la mortalité était nulle .Tous les sujets étaient mis sous traitement d’entretien après la chirurgie, et la coloscopie était réalisée après 3 à 6 mois de la chirurgie chez tous les patients.

Figure 56 – Résection iléo-caecale pour bloc fistuleux iléo-iléal  _{Stricturoplasties :}

En présence de sténoses multiples, diffuses et éloignées de l’intestin grêle, il ne faut jamais effectuer une résection unique emportant toutes les sténoses. Le choix pourra se faire entre plusieurs résections intestinales ou éventuellement la réalisation de stricturoplasties, qui consiste en une plastie d’élargissement des sténoses, surtout si celles-ci sont courtes et fibreuses et le risque de grêle court important.

Les indications de la stricturoplastie sont :

 Les atteintes diffuses jéjuno-iléales avec des sétonses étagées, courtes et fibreuses.  _{Les sténoses chez des patients ayant déjà eu des résections intestinales étendues ou}

multiples chez qui une nouvelle résection ferait courir le risque de grêle court.  Les récidives précoces dans l’année qui suit une résection.

Les contre-indications de cette technique sont représentées par l’existence d’un abcès intra-abdominal ou d’une dénutrition, la localisation de la MC au niveau de la partie de l’iléon términal, la suspicion de cancer et les sténoses très longues plus de 20cm ou très courtes.

Dans notre série, la stricturoplastie n’a été réalisée chez aucun patient.

La technique de stricturoplastie la plus couramment utilisée est celle décrite par Heineke- Mikulicz, adaptée aux sténoses de moins de 10 cm de longueur. Elle consiste en une incision longitudinale faite sur le bord anti-mésentérique de la sténose qui est ensuite refermée transversalement selon le principe d’une pyloroplastie. D’autres techniques ont été décrites pour des sténoses plus longues, mais sont d’indication exceptionnelle : la technique de Finey, qui consiste à anastomoser une anse grêle sur elle-même, et la technique de Michelassi, qui consiste en une anastomose latéro-latérale isopéristaltique de deux anses grêles [131].

Figures 57 : Réalisation d'une stricturoplastie courte selon Heineke-Mikulicz pour sténose crohnienne. Données opératoires [107]

Une métaanalyse a récemment rapporté les résultats de 3259 stricturoplasties effectuées chez 1112 patients et confirmé la faisabilité et l’efficacité de cette technique en cas de MC de localisation jéjuno-iléale ou lors d’une récidive iléo-colique.

Les complications infectieuses postopératoires (abcès, fistule) étaient de 4%. Il y a eu 3% d’hémorragie digestive et 2% d’abcès de paroi. Le taux de récidive à 5ans était de 28%, sans différence significative par rapport au taux de récidive après résection. Chez 90% des patients, la récidive siégeait en dehors des zones de plastie et correspondait à de nouvelles localisations de la maladie. Seuls 2 patients ont développé un adénocarcinome au niveau d’une zone de plastie.

b. La chirurgie en urgence :

Les indications de chirurgie en urgence dans la MC sont largement dominées par la CAG. Cette dernière est moins fréquente dans la MC que dans la RCH, mais peut concerner 5% à 10% des patients au cours de l’évolution de leur maladie. Les autres indications chirurgicales en urgence ont été scindées selon GRENSTEIN en 1988 en deux types : perforatives (péritonite par perforation aigue en péritoine libre ou abcès secondaire à une perforation subaiguë) et non perf oratives (occlusion et hémorragie).

La péritonite aiguë est une complication avec une prévalence rapportée entre 1% et 4% [126]. Son apparition relève d’une prise en charge chirurgicale en urgence [102]. 5 cas de péritonite dans notre série étaient d’origine appendiculaire.