Intérêt des tests sérologiques dans l’exploration de la MC

Historiquement, le diagnostic définitif de la MC requiert la mise en évidence de signes caractéristiques à la biopsie duodéno-jéjunale, et la rémission des signes cliniques et histologiques sous régime strict sans gluten [42]. Toutefois, depuis une vingtaine d’années, l’exploration de la MC bénéficie de l’aide de marqueurs sérologiques cherchant la présence d’anticorps dont l’association à la pathologie a été démontrée. Ces tests permettent de mieux cibler les indications de la biopsie et de suivre l’efficacité du régime, et ont donc été intégrés parmi les nouveaux critères diagnostiques de la MC proposés par l’ESPGHAN en 1990 [101]. Depuis, ils ont largement contribué à mettre en lumière les formes frustes et asymptomatiques de la maladie. Ces anticorps anti-réticuline étaient l’un des premiers marqueurs immuno- sérologiques utilisés pour le dépistage de la MC, puis les anticorps anti-gliadine d’isotype IgG et IgA, les anticorps anti-endomysium, particulièrement d’isotype IgA, les anticorps anti- transglutaminase d’isotype IgA, et plus récemment les anticorps anti-gliadine déamidés.

1-1 Les anticorps anti-réticuline

Les anticorps anti-réticuline ont été parmi les premiers anticorps décrits dans la maladie cœliaque, au début des années 1970 [102]. Recherchés par immunofluorescence indirecte (IFI) sur coupe de tissus hépatiques murins, leur spécificité est excellente, mais leur sensibilité est médiocre, puisqu’ils ne sont retrouvés au mieux que dans 40 à 60% des cas de MC non traitée [103].

Les performances de ce marqueur ne répondent donc pas aux exigences d’un test de dépistage, et ce test peut être maintenant abandonné.

1-2 Les anticorps anti-gliadine

Décrits en 1958, ils ont été largement utilisés pour le dépistage de la MC. Cependant, leur sensibilité et leur spécificité sont limitées. Elles dépendent, en particulier, des techniques utilisées (en général techniques Elisa) et de l’âge des patients. Selon certaines études, la sensibilité des IgA-AGA est de 100 % chez les enfants de moins de 2 ans et seulement de 55 % dans une population adulte [126]. Les IgA-AGA sont plus spécifiques que les IgG-AGA pour lesquelles on rapporte un pourcentage non négligeable de faux positifs, en particulier lors de syndromes gastro-intestinaux (modification de la perméabilité intestinale) ou lors de maladies auto-immunes (diabète de type I). Les IgG-AGA seront le seul marqueur positif en cas de déficit en IgA, déficit pour lequel on note une augmentation de la prévalence de la MC, mais leur spécificité est discutée [104].

1-3 Les anticorps anti-endomysium

Les autoanticorps anti-endomysium (EMA) ont été mis en évidence par Chorzelski et al [105] en 1983. La technique de détection la plus utilisée est l’IFI sur coupe d’œsophage de singe qui montre une fluorescence du muscle lisse donnant un aspect en « nid d’abeille ». La sensibilité de ces anticorps est très bonne : 88 à 100 % chez l’adulte, plus faible chez l’enfant selon certaines études [5]. La spécificité est cependant très élevée (95 à 100 %) et la valeur prédictive positive pratiquement de 100 %. Ce test a longtemps été considéré comme le gold standard de la sérologie. Mais sa réalisation est délicate (lecture subjective devant être réalisée par un personnel expérimenté), onéreuse et non adaptée à de grandes séries. C’est pourquoi, ces anticorps sont de plus en plus remplacés par les IgA-tTGA. Ce test peut être utilisé en contrôle d’IgA-tTGA négatives chez des patients présentant une clinique évocatrice [106].

Expérience du CHU de Marrakech

1-4 Les anticorps anti-transglutaminase

En 1997, l’équipe de Dieterich [14] a montré que des anticorps tTGA sont présents dans la MC et que la transglutaminase (tTG) est l’autoantigène principal reconnu par les EMA.

Les premiers tests permettant de doser les anticorps IgA-tTGA ont été mis au point à partir de transglutaminase de cobaye, qui présente plus de 80 % d’homologie avec la transglutaminase humaine. Les nombreux essais réalisés ont souligné l’excellente sensibilité de ces tests, associée à une bonne corrélation avec la présence d’anticorps EMA [107,108]. En revanche, la spécificité de ces tests de première génération s’est avérée modeste [109]. L’utilisation de la transglutaminase d’origine humaine, soit recombinante, soit purifiée à partir d’érythrocytes humains, a permis de gagner en spécificité, même s’il semble que celle-ci n’atteigne pas systématiquement celle des anticorps EMA [110,111].

La corrélation entre ces tTGA et les EMA est excellente (100 % dans l’étude de Bienvenu). Etant donnée cette excellente corrélation et la praticabilité nettement supérieure de la méthode utilisée pour les tTGA par rapport à l’IFI, ces anticorps doivent être le test de dépistage de première intention [7].

1-5 Les anticorps anti-gliadine déamidés

En 2001, les travaux d’Aleanzi [112] concernant la déamidation des peptides de gliadine puis, en 2004, la découverte des propriétés fortement immunogènes de nonapeptides déamidés PLQPEQPFP et PEQLPQFEE [113] ont permis la mise au point de tests Elisa très spécifiques de la MC, faisant regagner aux AGA notamment avec cette nouvelle version, de l’intérêt au moment où leur indication semblait de plus en plus obsolète [114].

1-6 Eléments à prendre en compte dans l’interprétation des marqueurs sérologiques

a. Déficit en IgA :

Le déficit en IgA est dix fois plus fréquent chez les patients atteints de MC que dans la population générale. L’inverse est également vrai, puisque environ 10% des patients déficients en

IgA seraient atteints de MC [115]. Ce déficit varie en général de 2% à 3% des patients cœliaques [104]. Les patients déficients en IgA ne produisant que peu ou pas d’IgA-EMA et IgA-tTGA, toute interprétation de ces tests sérologiques d’isotype IgA est impossible. Ainsi, un bilan sérologique négatif pour les IgA chez un patient suspect de MC justifie le dosage pondéral des IgA, afin d’exclure un résultat faussement négatif. Il devient alors licite de prescrire une recherche des EMA et IgG-tTGA [116]. Selon Korponay, des IgG-EMA et IgG-tTGA peuvent être détectées chez 98,7 % des patients atteints de MC et déficients en IgA [115].

Dans notre série, le dosage pondéral des IgA a révélé un déficit des IgA chez 2,4 %(n=4) des patients, ayant bénéficié ensuite d’un dosage des IgG-tTGA qui se sont révélés positifs dans tous les cas. Ces résultats sont parfaitement concordants avec les autres séries de la littérature [117,118].

b. Quantité de gluten consommée :

Les marqueurs sérologiques peuvent être faussement négatifs ou abaissés si la quantité de gluten consommée est très basse au moment du diagnostic. Certains auteurs préconisent une réintroduction du gluten dans l’alimentation pour asseoir le diagnostic de la MC dans de telles conditions [7].

c. Traitement immunosuppresseur :

Suite à l’immunodépression induite par des thérapeutiques immunosuppressives, les anticorps de la MC peuvent être faussement négatifs. Une biopsie est alors nécessaire si la clinique est évocatrice [7].