En analyse multivariée classique, nous ne mettons en évidence qu’un seul paramètre pronostique. De façon intéressante, l’analyse en arbre de survie permet d’identifier, grâce à une approche multiparamétrique, différents phénotypes de cardiomyopathie atriale associés à un devenir post-ablation différent.
L’analyse en arbre de survie est une modalité statistique d’utilisation récente dans le domaine médical. En cardiologie, son utilisation a, par exemple, été appliquée à l’ablation par radiofréquence des tachycardies ventriculaires afin de prédire la mortalité ou la récidive à 1 an, avec une capacité pronostique supérieure à celle d’un score de risque précédemment existant (93).
Un premier intérêt réside dans la façon dont la valeur prédictive est attribuée à une variable. Les modèles de risque conventionnels reposent sur une appréhension linéaire des variables incluses dans le modèle. Dans la FA, de nombreux scores ont été mis au point pour prédire la récidive après ablation. Une méta-analyse récente a recensé pas moins de 13 scores
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créés dans ce but. Neuf des 13 scores existants utilisent un paramètre géométrique avec une approche linéaire du risque (94).
Toutefois, cette linéarité pourrait ne pas être valable sous certaines conditions. Ainsi, une variable incluse dans un modèle pourrait être associée à un surrisque d’évènement ou au contraire à une réduction du risque d’évènement en fonction d’autres variables. Il est possible que la valeur prédictive modeste et inconstante des scores existants (94) en soit une conséquence.
Un élément marquant des résultats de notre étude est que, dans un sous-groupe
particulier de patient présentant une surface de bas voltage intermédiaire, un Vmax AG plus petit est associé à un plus haut risque de récidive. Dans la littérature,
l’augmentation du Vmax AG est corrélée linéairement au risque de récidive (67).
Le second intérêt réside dans la capacité de l’approche en arbre de survie à identifier des
phénotypes différents de cardiomyopathie atriale, ayant des profils de risque de récidive
très différents. De façon intéressante, nous avons pu observer qu’un phénotype « AG non dilaté et modérément bas volté » est associé à un risque de récidive nettement plus élevé que le phénotype « AG dilaté et modérément bas volté » (64% contre 27%). Le phénotype « atrium gauche à surface de bas voltage modérée mais à PALS (compliance) altéré » présente quant à lui un risque intermédiaire (38%) et proche du phénotype « AG à large surface bas voltée mais à PALS conservé » (43%).
Ce type de résultat n’a, à notre connaissance, jamais été mis en lumière dans la littérature. L’identification de ces différents phénotypes de cardiomyopathie atriale pourrait permettre d’améliorer notre compréhension des mécanismes, de l’histoire naturelle et de l’évolution après ablation de FA.
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III. Limites
Notre étude comporte plusieurs limites à prendre en compte lors de l’interprétation des résultats. Tout d’abord, elle porte sur un faible nombre de patients.
Notre analyse en arbre de survie n’a pas pu être confrontée à une cohorte de validation. Certaines variables classiquement citées comme prédictives du risque de récidive de FA dans la littérature, telles que l’hypertension artérielle, les récidives précoces ou encore l’ancienneté de la FA n’ont pas été intégrées dans les arbres de survie en raison du faible effectif.
Enfin, nous avons fait le choix dans ce travail d’utiliser le voltage endocavitaire, mesure invasive, comme facteur d’évaluation de la cardiomyopathie atriale, ce qui ne permet pas d’extrapoler nos résultats à une population candidate à l’ablation.
IV. Perspectives
D’une part, le rôle prépondérant de l’étendue de la zone de bas voltage doit encourager à l’élaboration des méthodes non invasives de prédiction de la fibrose atriale, afin de sélectionner les patients ayant une probabilité de succès acceptable au vu des risques de la procédure. Plusieurs auteurs ont, à ce titre, souligné le rôle de l’IRM myocardique (15,73). Toutefois le manque de disponibilité et de standardisation de la technique limite actuellement son utilisation.
D’autre part, il reste à définir si l’identification d’un remodelage atrial avancé doit moduler le geste interventionnel. L’intérêt de la réalisation de lignes d’ablation complémentaires chez ces patients reste à démontrer.
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CONCLUSION
Les paramètres d’évaluation de la cardiomyopathie atriale présentent une corrélation modeste entre eux. Une évaluation multiparamétrique par clustering permet d’identifier des phénotypes de cardiomyopathie atriale associés à des profils distincts de risque de récidive de FA après une ablation.
L’intérêt de cette approche multiparamétrique sur la prise en charge lors de l’ablation et après l’ablation de fibrillation atriale reste à définir.
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