II.3.a.i
Le conseil de surveillance
Depuis la loi Hôpital Patients Santé Territoire (HPST) de 2009, le conseil d’administration a été remplacé par le conseil de surveillance. Cette modification a permis de centrer ses missions autour des orientations stratégiques et du contrôle de l’établissement.
v Composition
Le conseil de surveillance est composé de 9 ou 15 membres, équitablement issus de trois collèges (6,7) :
· Le collège des « élus » : il représente les collectivités territoriales ou leurs groupements. Parmi ce collège figurent le maire de la commune où siège l’établissement principal, et le président du conseil général.
· Le collège des « représentants des personnels médicaux et non médicaux » : il doit comporter au moins un représentant élu parmi les membres de la Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médicotechniques (CSIRMT). Les autres membres sont désignés, à parité, par la Commission Médicale d’Etablissement (CME) et par les organisations syndicales les plus représentatives.
· Le collège des « personnalités qualifiées » : désignées par le directeur général de l’ARS et par le préfet du département. Une partie de ces membres sont les représentants des usagers.
Le directeur du conseil de surveillance est choisi parmi les collèges des « élus » et des « personnalités qualifiés ». Il doit être élu par tous les membres, à la majorité absolue au premier et deuxième tours, et à la majorité relative au troisième tour. La durée du mandat est de cinq ans.
D’autres acteurs peuvent être présents. Mais ils ne disposent que d’une voix consultative. Les membres avec voix consultative sont :
· Le président de la CME ; · Le directeur général de l’ARS ;
· Le représentant de la structure chargée de la réflexion d’éthique ; · Le directeur de la caisse d’assurance maladie ;
· Le directeur de l’unité de formation et de recherche médicale.
v Rôles
Les décisions du conseil de surveillance sont centrées sur le contrôle de l’activité de l’établissement et la définition des orientations stratégiques. Le conseil de surveillance est chargé de (6,7) :
· Se prononcer sur la stratégie et contrôler de façon permanente la gestion. Le conseil de surveillance analyse le rapport annuel du directeur d’établissement et la gestion de l’établissement. Il transmet ses observations au directeur général de l’ARS.
· Délibérer sur le projet d’établissement, sur le compte financier et l’affectation des résultats. Les délibérations sur le compte financier et l’affectation des résultats sont envoyées au directeur général de l’ARS et sont exécutoires dès réception.
· Emettre un avis sur la politique qualité de l’établissement (amélioration continue, règlement intérieur, etc.).
· Proposer la conclusion d’une convention de communauté hospitalière de territoire (uniquement le président du conseil de surveillance).
· S’informer sur le programme d’investissements ainsi que sur l’état prévisionnel des recettes et des dépenses.
· Nommer le commissaire aux comptes, si les comptes de l’établissement sont soumis à certification.
II.3.a.ii Le directoire
Depuis la loi HPST, le directoire a remplacé le conseil exécutif. Cela a modifié sa composition, son fonctionnement et son rôle.
v Composition
Le directoire est limité à 7 membres pour les centres hospitaliers et à 9 membres pour les CHU. Ils font tous partie du personnel de l’établissement, majoritairement du personnel médical, pharmaceutique et odontologique.
Les membres sont regroupés en deux catégories (6,7) :
· Les membres de droit, représentés par de trois personnes : le directeur d’établissement, le président de la CME et le président de la CSIRMT. Pour les CHU deux membres viennent s’ajouter aux trois premiers : le vice- président doyen et le vice-président chargé de la recherche.
· Les membres nommés : ils sont désignés par le président du directoire après information du conseil de surveillance. Ils sont au nombre de 4 ou 5 suivant l’hôpital concerné. Le choix du président du directoire se base sur la liste de propositions établie par le président de la CME. Cette liste comporte un ensemble du nom appartenant aux professions médicales.
Le directoire est dirigé par le directeur d’établissement. Le vice-président du directoire est le président de la CME.
v Rôle
· Préparer le projet d’établissement, sur la base du projet de soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques.
· Conseiller le directeur dans la gestion et la conduite de l’établissement ainsi que sur les sujets liés à la vie de l’établissement.
II.3.b Instances consultatives
II.3.b.i
Commission Médicale d’Etablissement (CME)
v CompositionSuite au décret du 30 avril 2010, la composition de la CME n’est plus réglementée. Elle dépend dorénavant du règlement intérieur de chaque établissement, dans le respect d’une répartition équilibrée de l’ensemble des disciplines de l’établissement.
Cependant, suivant l’établissement concerné, des règles doivent être respectées (6,7) :
· L’ensemble des chefs de pôles cliniques et médicotechniques sont membres de droit de la CME. Cependant pour le CHU disposant de plus de 11 pôles, c’est le règlement intérieur de l’établissement qui définit le nombre de chefs de pôle élus au sein de la CME (ce nombre ne doit pas être inférieur à 10).
· Parmi les membres élus, les responsables de structures internes, des services ou unités fonctionnelles, les praticiens titulaires de l’établissement, les personnels temporaires ou non titulaires et les personnels contractuels ou exerçants
à titre libéral, et les sages-femmes, si l’établissement dispose d’une unité de gynécologie-obstétrique, doivent être représentées. Au sein des CHU, le personnel enseignant et hospitalier titulaire de l’établissement doit aussi être représenté.
· Pour la médecine générale, la médecine des autres spécialités, la pharmacie et l’odontologie, un représentant des internes de chacune de ces catégories doit être présent lors de la CME. Ils sont désignés tous les six mois à chaque début de stage par le directeur général de l’ARS.
· Avec une voix consultative, sont membres de la CME : le président du directoire, le président de la CSIRMT, le praticien responsable de l’information médicale, le représentant du Comité Technique d’Etablissement (CTE) et le praticien responsable de l’équipe opérationnelle d’hygiène. Pour le CHU les directeurs d’unité de formation et de recherche de médecine, pharmacie et odontologie (s’ils existent) sont aussi membres avec une voix consultative.
v Rôle
Le premier rôle de la CME est de contribuer, d’une part, à la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et, d’autre part, à l’élaboration de projets relatifs aux conditions d’accueil et de prise en charge des usagers. Les propositions de la CME sont exposées dans d’un rapport d’actions présenté annuellement au président du directoire.
Pour l’amélioration continue, la CME propose des orientations concernant (8) :
· La gestion des risques pour lutter contre les infections liées aux soins et traiter les événements indésirables liés aux activités de l’établissement. · Les outils de vigilance pour garantir la sécurité sanitaire.
· La politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles. · La prise en charge de la douleur.
· Le plan de formation professionnelle continue concernant le personnel médical, maïeutique, odontologique et pharmaceutique.
· L’éthique concernant l’accueil et la prise en charge médicale. · L’évaluation de la prise en charge du malade.
· L’évaluation de la mise en place de la politique de soins palliatifs. · L’organisation du parcours de soins.
· Le fonctionnement de la permanence des soins.
Le second rôle de la CME est d’être une instance consultée et informée sur différents éléments de l’établissement.
Elle est consultée pour (7) :
· Le projet médical de l'établissement. · Le projet d'établissement.
· Les modifications des missions de service public attribuées à l'établissement. · Le règlement intérieur de l'établissement.
· Les programmes d'investissement concernant les équipements médicaux. · La convention constitutive des centres hospitaliers et universitaires et les
conventions passées.
· Les statuts des fondations hospitalières créées par l'établissement.
· Le plan de développement professionnel continu relatif aux professions médicales, maïeutiques, odontologiques et pharmaceutiques.
· Les modalités de la politique d'intéressement et le bilan social.
Elle est informée sur (7) :
· L'état initial des prévisions de recettes et de dépenses et ses modifications, le compte financier et l'affectation des résultats.
· Le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens de l'établissement. · Le rapport annuel portant sur l'activité de l'établissement ;
· Les contrats de pôle.
· Le bilan annuel des tableaux de service.
· La politique de recrutement des emplois médicaux.
· L'organisation de la formation des étudiants et internes et la liste des postes que l'établissement souhaite leur ouvrir.
· Le projet de soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques. · L'organisation interne de l'établissement.
· La programmation de travaux, l'aménagement de locaux ou l'acquisition d'équipements susceptibles d'avoir un impact sur la qualité et la sécurité des soins.
II.3.b.ii Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et
MédicoTechniques (CSIRMT)
v Composition
La CSIRMT est composée de membres élus représentant les acteurs de soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques. Ils sont regroupés en trois collèges (6,7) :
· Le collège des cadres de santé.
· Le collège des personnels infirmiers, de rééducation et médicotechniques. · Le collège des aides-soignants.
Chacun de ces collèges est représenté par un nombre de membres supérieur ou égal à 10% du nombre total de membres élus.
La présidence de la commission est assurée par le coordonnateur général des soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques.
Cette commission comporte aussi des participants avec une voix consultative (6,7) :
· Le ou les directeurs des soins qui assiste(nt) le coordonnateur général des soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques.
· Les directeurs des soins chargés des instituts de formation et écoles paramédicaux rattachés à l'établissement.
· Un représentant des étudiants de troisième année nommé par le directeur de l'établissement sur proposition du directeur de l'institut de formation paramédicale ou des directeurs des instituts de formation s'ils sont plusieurs
· Un élève aide-soignant nommé par le directeur de l'établissement sur proposition du directeur de l'institut de formation ou de l'école ou des directeurs des instituts de formation ou des écoles s'ils sont plusieurs à être rattachés à l'établissement.
· Un représentant de la CME.
v Rôle
La CSIRMT possède un rôle consultatif et doit être informée sur différents sujets hospitaliers. Elle est consultée pour :
· Le projet de soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques élaboré par le coordonnateur général des soins.
· L'organisation générale des soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques ainsi que l'accompagnement des malades.
· La politique d'amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins et de la gestion des risques liés aux soins.
· Les conditions générales d'accueil et de prise en charge des usagers. · La recherche et l'innovation dans le domaine des soins infirmiers, de
rééducation et médicotechniques.
· La politique de développement professionnel continu.
Elle est informée sur :
· Le règlement intérieur de l'établissement.
· L’admission de médecins, sages-femmes et odontologistes exerçant à titre libéral, à participer à l’exercice des missions de service public.
· Le rapport annuel portant sur l'activité de l'établissement.
II.3.b.iii Comité Technique d’Etablissement (CTE)
v CompositionLe comité technique d'établissement comprend le directeur de l'établissement ou son représentant - il préside le comité - et les représentants du personnel. Le
nombre de représentants du personnel varie en fonction du nombre d’agents dans l’établissement (cf. Tableau 1).
Nombre d’agents dans l’établissement Nombre de membres titulaires Nombre de membres suppléants <50 3 3 50 à 99 4 4 100 à 299 6 6 300 à 499 8 8 500 à 999 10 10 1 000 à 1 999 12 12 000 à 4 999 15 15 >5 000 18 18
Tableau 1 : Répartition du nombre de représentants en fonction du nombre d'agents de l'établissement (9) v Rôle
Le CTE est consulté sur des matières sur lesquelles la CME est également consultée. Elles sont les suivantes :
· Les orientations stratégiques de l'établissement et son plan global de financement pluriannuel.
· Le plan de redressement.
· L'organisation interne de l'établissement.
· Les modalités d'accueil et d'intégration des professionnels et étudiants. · La gestion prévisionnelle des emplois et compétences.
· La politique générale de formation du personnel, notamment le plan de formation ainsi que le plan de développement professionnel continu.
· Les critères de répartition de la prime de service, de la prime forfaitaire technique et de la prime de technicité.
· La politique sociale, les modalités de la politique d'intéressement ainsi que le bilan social.
· La politique d'amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins et de la gestion des risques ainsi que les conditions d'accueil et de prise en charge des usagers.
· Le règlement intérieur de l'établissement.