Installation sur la table opératoire

Le patient est en décubitus dorsal avec une légère hyper lordose pour une bonne exposition du champ opératoire en ouvrant le bassin, facilitant l‟abord pelvien.

L‟intervention se déroule sous anesthésie générale, une sonde gastrique en place. L'incision est médiane sous-ombilicale pouvant remonter au dessus de l'ombilic. La verge aseptisée est facilement accessible au cours de l'intervention. Le matériel chirurgical est classique. Les sutures mécaniques raccourcissent le temps opératoire.

C. Technique chirurgicale.

1-1 : Principe opératoire

Les explorations préalables, radiologiques et urodynamiques, les constatations préopératoires déterminent le type de la cystectomie .20

La cystectomie d‟agrandissement se réalise le plus souvent en bivalvant la vessie avec une conservation du détrusor lorsqu‟il est de qualité correcte et donc sans geste d‟exérèse. Cependant, lorsque le détrusor apparaît très fibreux, épaissi et dans certaines maladies comme les cystites interstitielles ou les vessies tuberculeuses, il est nécessaire d‟envisager une cystectomie sus-trigonale.

a. La cystoplastie bivalve

Elle consiste à libérer la face antérieure, le dôme et la face postérieure de la vessie afin de l‟inciser d‟avant en arrière dans le plan sagittal. La face antérieure de la vessie est libérée en abordant l‟espace de Retzius jusqu‟au niveau du col vésical. L‟exposition du pelvis est réalisée à l‟aide d‟un écarteur auto statique et d‟une valve

La face antérieure, le dôme et la face postérieure sont ainsi libérées et mobiles. La vessie est ouverte dans le plan sagittal d‟avant en arrière (figure 16). Cette incision débute 2 cm au dessus du col vésical, qui est facilement repéré grâce au ballon de la sonde vésicale, puis elle se prolonge en arrière à 2 cm au dessus de la barre inter urétérale. Les berges vésicales sont exposées par des fils repères ainsi que les deux extrémités de l‟incision (Figure17).

Ce geste donne une bonne exposition du trigone vésical et permet d‟intuber les uretères par des sondes souples charrières 6 ou 7 servant ainsi de repères pour la Cystoplastie et de drainage urinaire.

Figure 16 : cystoplastie bivalve. La vessie est

libérée et ouverte dans le plan sagittal par une incision menée au bistouri électrique d‟avant en arrière débutant 2 cm au dessus du col vésical, et se

Figure 17 : cystoplastie bivalve : les berges

vésicales sont marquées par des fils repères permettant une exposition du trigone vésical afin d‟intuber les uretères par des sondes. (46)

b. Cystectomie sus-trigonale

Apres l‟incision médiane sous-ombilicale, le plan musculo-aponévrotique est incisé sans ouvrir le péritoine. La face antérieure de la vessie est libérée en disséquant l‟espace de Retzius jusqu‟au col vésical et les aponévroses pelviennes sans les inciser. Les faces latérales vésicales sont libérées en remontant en dehors et en arrière vers les uretères. Les artères ombilicales droite et gauche sont liées et sectionnées. Les uretères peuvent éventuellement être disséquées et mis sur lacs repères lors de cet abord extra-péritonéal. Le péritoine est ouvert entre l‟ombilic et le dôme vésical. Les ailerons vésicaux sont liés et sectionnés de part et d‟autre du dom vésical.

- chez le garçon : l‟incision du péritoine est poursuivie en arrière au niveau du fond du cul de sac de Douglas. Le dôme vésical est ensuite saisi par une pince confié à l‟aide afin d‟effectuer une traction vers le haut et l‟avant. Ce geste permet d‟ouvrir l‟espace passant en avant su plan des vésicules séminales et des canaux déférents (figure 18)

- chez la fille : l‟incision du péritoine est poursuivie des faces latéro vésicales vers le cul de sac vésico-utérin. L‟isthme utérin est repéré puis le clivage vésico vaginal est réalisé jusqu‟au niveau du col vésical repéré par le ballon de la sonde vésicale (figure 19).

Figure n° 18: cystectomie sus-trigonale chez l‟homme :

A : la calotte vésicale est libérée et saisie par une pince. Le péritoine est ouvert dans le plan transversal au niveau du cul-de-sac de Douglas

B : l’espace inter-vésico-réctal est disséqué puis le plan de clivage passe en avant des vésicules séminales et des canaux déférents. (46)

Figure n° 19: cystectomie sus-trigonale chez la femme. La calotte vésicale est libérée et saisie

La calotte vésicale est ainsi complètement libérée en ligaturant et en sectionnant latéralement les pédicules vésicaux jusqu‟au niveau du trigone vésical. La cystectomie sus-trigonale peut ensuite être réalisée par une incision circulaire de la calotte vésicale 1 à 2 cm au dessus du trigone à l‟aide du bistouri électrique par une voie extra vésicale unique (figure 20).

Cependant, pour simplifier le geste et pour mieux contrôler le trigone, on peut réaliser une voie mixte intra et extra-vésicale. La face antérieure de la vessie est incisée dans le plan sagittal débutant 2 cm au dessus du col vésical, repéré par le ballon de la sonde vésicale, se prolongeant en arrière 2 cm au-dessus de la barre inter urétérale après intubation des uretères par les sondes de charrière 6 ou 7. La cystectomie sus trigonale est ensuite réalisée au bistouri électrique en sectionnant la calotte vésicale par un abord intra et extra vésical (figure 21). Cette incision est réalisée 1 à 2 cm au-dessus du trigone vésical avec des hémostases à la demande de la tranche de section.

Figure n° 21 : cystectomie sus-trigonale. La calotte vésicale est incisée au bistouri électrique,

1 à 2 cm au dessus du trigone vésical, par un abord intra- et extravesical. L‟abord intravésical est réalisé après une incision de la vessie dans le plan sagittal

et permet un meilleur contrôle du trigone. (46)

Figure n° 22 : cystéctomie sus-trigonale. Les berges de section du trigone vésical sont marquées