Le score de gravité des lésions (Injury Severity Score- ISS) est un score médical établi pour évaluer la gravité d'un traumatisme (BAKER SP). Il est corrélé à la mortalité, à la morbidité et au temps d'hospitalisation secondaire à un traumatisme. Le comité AIS (« Abbreviated Injury Scale ») de l'Association for the Advancement of Automotive Medicine a conçu et a fait évoluer cette échelle. L'Échelle abrégée des lésions (AIS) est un système d'évaluation de la gravité global basé sur un consensus anatomique qui classe chaque lésion dans chaque région du corps en fonction de sa gravité relative sur une échelle ordinale à six points : 1. Mineur 2. Modéré 3. Sérieux 4. Sévère 5. Critique 6. Maximal (actuellement non traitable) Il y a neuf chapitres de l'AIS correspondant à neuf régions du corps : - Tête - Visage - Cou - Thorax - Abdomen - Colonne vertébrale - Extrémité supérieure - Extrémité inférieure - Externe et autre L'ISS est basée sur l'AIS (« Abbreviated Injury Scale »). Pour calculer l'ISS d'un blessée, le corps est divisé en six régions : 1. Tête et cou - y compris la colonne cervicale 2. Visage - y compris le squelette facial, nez, bouche, yeux et oreilles 3. Thorax - colonne thoracique et diaphragme 4. Abdomen ou contenu pelvien - organes abdominaux et colonne lombaire 5. Extrémités ou ceinture pelvienne - squelette pelvien 134 Pour calculer un ISS, il faut prendre le code de gravité AIS le plus élevé dans chacune des trois régions corporelles de l’ISS les plus gravement atteintes, élever au carré chaque code AIS et additionner les trois nombres carrés : ISS = A2 + B2 + C2 où A, B, C sont les scores AIS des trois régions corporelles les plus atteintes Les scores de l'ISS varient de 1 à 75 (i.e. des scores AIS de 5 pour chaque catégorie). Si l'un des trois scores est un 6, le score est automatiquement fixé à 75. Étant donné qu'un score de 6 (" non survivable ") indique l'inutilité de soins médicaux supplémentaires pour préserver la vie, cela peut signifier l'arrêt des soins supplémentaires dans le triage pour un patient ayant un score de 6 dans une catégorie quelconque. L’ISS est utilisé dans la littérature pour définir le terme « traumatisme sévère » (major trauma). Un 135 Titre :Analyse de la prise en charge des patients traumatisés sévères dans le contexte français : processus de triage et processus de soin Mots clés : traumatologie, parcours patient, mortalité, organisation Résumé : La traumatologie est un problème de santé publique au troisième rang des années de vie perdues ajustées sur l’incapacité en France. L’investissement sanitaire et le volume de recherche qu’elle génère sont en deçà de ce que représente son impact sociétal. L’objet de ce travail de recherche était de plonger au cœur du parcours du patient traumatisé sévère pour en cibler trois problématiques clefs et tenter de répondre aux interrogations qu’elles génèrent. Les données utilisées provenaient essentiellement d’un observatoire de traumatologie lourde hospitalier (Traumabase®), régional et national, qui collige un ensemble de variables épidémiologiques, cliniques, paracliniques, et thérapeutiques des patients traumatisés sévères admis en centre de traumatologie. Le premier projet a ciblé l’orientation initiale (triage) des patients traumatisés sévères suite à un accident de la circulation au sein de la région Île de France et son effet sur la mortalité. Les patients initialement mal triés, transférés secondairement dans les centres de traumatologie régionaux, ne présentaient pas un pronostic plus sombre que les patients qui étaient transportés directement. Le système de soin dans son ensemble permettait de leur assurer un devenir équivalent. Une analyse en population réalisée par un chainage probabiliste des données avec les fiches d’accident de l’observatoire national de la sécurité routière a permis d’approcher le taux de sous triage conduisant au décès dans la région (0,15%) et d’objectiver que 60% des décès survenaient avant toute admission hospitalière. Le second projet visait l’optimisation de la jonction entre l’équipe médicalisée préhospitalière et l’équipe intrahospitalière. Il s’est attelé à développer un outil de prédiction de la sévérité des patients hémorragiques pour permettre l’anticipation de l’admission des patients les plus graves. Cet outil, le Red Flag, avait pour cahier des charges d’être simple et pragmatique, et de ne pas nécessiter de dispositif externe pour l’utiliser. Il a identifié cinq caractéristiques (shock index>1, pression artérielle moyenne <70mmHg, hémoglobine capillaire < 13g/dL, bassin instable et intubation), dont la présence de deux ou plus d’entre-elles permettait d’activer l’alerte pour l’hôpital receveur. Cet outil devra être évalué en prospectif pour confirmer ses performances et évaluer son impact sur l’organisation et le devenir des patients. Le troisième projet de recherche ciblait plus spécifiquement une des thérapeutiques de la coagulopathie aigue du traumatisé sévère en choc hémorragique. Il a tenté de quantifier l’impact de l’administration de concentré de fibrinogène à la phase précoce du choc hémorragique traumatique (6 premières heures) sur la mortalité toutes causes confondues des 24 premières heures par une approche d’inférence causale (score de propension et méthode d’estimation double robuste). Il n’a pas été retrouvé d’effet significatif sur la mortalité, un manque de puissance pouvant être responsable de ce résultat (différence de risque observée : -0,031, intervalle de confiance 95% [-0,084 ; 0,021]). Ainsi l’ensemble de ces 3 projets de recherche ont permis de répondre à des problématiques ciblées du parcours du patient traumatisé sévère, générant par la même de nouvelles perspectives d’analyse pour mieux circonscrire les réponses de terrain. 136 Title : Prehospital management of severe trauma patients in France : triage and care process Keywords : traumatology, patient pathway, mortality, organization Abstract : In France, the third most frequent cause of disability adjusted life years lost is trauma, an observation that makes trauma a public health challenge. However, investment in trauma care and specific research fails to meet this challenge and to acknowledge the associated societal and economic impact. The purpose of this research was to explore the core of the pathway of a major trauma patient and bring to light key issues and question and to find answers. The data used in this research were mainly extracted from a regional and national trauma registry, the Traumabase®. The registry collects epidemiological, clinical, paraclinical and therapeutic variables for patients with severe trauma admitted to participating trauma centres. The first project focused on the effects of triage on patients with severe trauma following a road traffic accident in the Ile de France region. Patients who were initially under triaged and then transferred to regional trauma centres did not have a worse prognosis than patients who were transported directly. The emergency medical system as a whole ensured that they would have an equivalent outcome. A population analysis carried out by a probabilistic data chainage using the accident records of the National Road Safety Observatory made it possible to approach the undertriage rate leading to death in the region (0.15%) and to reveal that 60% of deaths occurred before any hospital admission. The second project developed a pragmatic pre-alert tool based on simple, clinical prehospital criteria to predict acute hemorrhage in trauma patients. This tool is meant to increase the performance of the receiving hospital trauma team of these critically sick patients and activate a specific hemorrhage pathway. The study identified five variables (shock index>1, mean blood pressure <70mmHg, capillary hemoglobin <13g/dL, unstable pelvis and intubation). If two or more variables were present, the tool identified patient with acute hemorrhage and the corresponding pathway should be activated. This tool requires prospective validation and assessment of its impact on care provision and patient outcome. The third research project focused on a therapeutic component of trauma induced coagulopathy. The study attempted to quantify the effect of fibrinogen concentrate administration at the early phase of traumatic hemorrhagic shock (first 6 hours) on 24 hours all-cause mortality using a causal inference approach (propensity score and double robust estimator). The research did not demonstrate any impact on mortality (observed risk difference: -0.031, 95% confidence interval [-0.084; 0.021]); a lack of power might be responsible for this result. Dans le document Analyse de la prise en charge des patients traumatisés sévères dans le contexte français : processus de triage et processus de soin (Page 134-137)
