Influence de la prise en charge des troubles du comportement alimentaire sur le poids.

1. Influence de la prise en charge d’un syndrome d’hyperphagie incontrôlée

(Binge Eating Disorder : BED) sur le poids.

Trois grandes options thérapeutiques sont actuellement disponibles dans la prise en charge d’un BED chez un individu obèse : les prises en charge visant à induire une perte de poids (l’effet de ces prises en charge sur la symptomatologie du BED est abordé dans la partie D, à l’exception de l’impact de la chirurgie bariatrique sur le BED qui sera développé plus loin) ; les psychothérapies élaborées spécifiquement pour la prise en charge d’un BED (psychothérapies interpersonnelles ou thérapies cognitivo-comportementales) ; et les traitements pharmacologiques.

42 du poids, conduisent à une diminution des symptômes de BED mais n’ont pas d’effets cliniquement significatifs sur le poids (Allison et al., 2005). Cependant, quant ces thérapies permettent une rémission totale de la symptomatologie, alors celle-ci s’accompagne d’un effet pondéral faible mais significatif (yanovski et al.,2003).

En ce qui concerne les traitements pharmacologiques, de nombreux essais se sont tournés vers les antidépresseurs. Les études évaluant les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine en comparaison au placebo chez les patients porteurs d’un BED (sans tenir compte de leur statut pondéral) semblent montrer à la fois, une efficacité de ces derniers sur la réduction de la fréquence des épisodes d’hyperphagie incontrôlée, et l’induction d’une perte de poids significative bien que mineure. L’évaluation des antidépresseurs tricycliques dans ce contexte clinique n’a pas permis de dégager de perte de poids et l’effet de cette classe thérapeutique sur la symptomatologie du BED est controversé (Allison et al.,2005). Cependant, ces essais n’examinent pas spécifiquement les individus présentant à la fois un BED et une obésité et sont de courte durée, ne renseignant donc pas sur l’effet de ces molécules sur le long terme. Trois autres traitements pharmacologiques ont suscité l’intérêt chez les individus obèses et porteurs d’un BED.

La sibutramine a tout d’abord montré une réduction de la fréquence des épisodes d’hyperphagie incontrôlée et du poids chez 10 patients traités pendant 12 semaines. Ultérieurement, diverses études réalisées contre placebo ont confirmé ces résultats à court terme (12 à 24 semaines) avec des doses de sibutramine situées entre 10 et 15 mg/jour (Tziomalos et al.,2009).

Un essai comparatif randomisé à évalué l’efficacité à court terme (16 semaines) du zonisamide, un traitement antiépileptique, dans cette indication. Il en ressort une efficacité de cette molécule sur la réduction de la fréquence du BED, du poids et de l’IMC. Cependant, les auteurs rapportent que 8 patients sur 30 du groupe zonisamide ont dû arrêter leur traitement en raison d’effets indésirables, ce qui suggère une tolérance médiocre (McElroy et al.,2006). Trois études contre placebo ont évalué l’efficacité du topiramate dans la prise en charge de l’association obésité-BED. Il résulte de l’analyse des résultats de ces études que le topiramate serait efficace à court terme dans la diminution du nombre d’épisodes hebdomadaire du BED, du nombre de jours par semaine où la symptomatologie est présente, ainsi que dans la réduction du poids moyen des participants. Néanmoins, une fois encore, le nombre important d’interruption de traitements réduit la portée de ces résultats (Arbaizar et al.,2008).

En conclusion, si les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine semblent efficaces dans la prise en charge du BED, leur évaluation ne permet pas d’étendre ces

43 conclusions aux patients présentant à la fois un BED et une obésité. Dans ce cas de figure, seules la sibutramine, le zonisamide et le topiramate ont montré une efficacité à court terme sur le BED et le poids. L’utilisation du zonisamide et du topiramate semble cependant limitée par leur profil de tolérance. Compte tenu de l’importante fluctuation de la symptomatologie du BED et des réponses élevées sous placebo, la réalisation d’études au long cours semble indispensable afin de préciser l’indication éventuelle de ces molécules.

2. Influence de la prise en charge d’un syndrome d’alimentation nocturne (Night Eating Syndrome : NES) sur le poids.

Très peu d’études évaluant l’efficacité des traitements de ce syndrome ont été réalisées. Ces dernières se sont plus concentrées sur les approches pharmacologiques que psychothérapeutiques. Il est important de noter que, si quelques unes rapportent des modifications pondérales, elles ne distinguent pas les patients obèses des patients non obèses dans l’analyse des données.

La sertraline (antidépresseur inhibiteur de la recapture de la sérotonine) a fait la preuve de son efficacité dans deux études ouvertes (O’Reardon et al.,2004 ; Stunkard et al.,2006) et une étude contrôlée en double aveugle (o’Reardon et al.,2006) (cet essai fait de plus état d’une perte de poids plus importante sous sertraline que sous placebo). Son mécanisme d’action serait en lien avec une diminution suspectée de la transmission sérotoninergique au cours du NES. En effet, il y aurait, au cours de ce syndrome, une diminution du nombre de transporteurs de la sérotonine qui conduirait à une diminution de la transmission sérotoninergique post-synaptique, inductrice de modifications du rythme circadien et de la satiété (Lundgren et al.,2009).

Le topiramate et la photothérapie ont fait l’objet des descriptions cliniques permettant d’espérer un effet positif à la fois sur les symptômes du NES et sur le poids (Tucker et al., 2004 ; Friedman et al.,2002 ; Friedman et al.,2004 ; Bylesjo et al.,1996). Des études cliniques sont requises.

Du point de vue des psychothérapies, la relaxation (du fait d’une implication du stress dans la survenue des épisodes de NES) pourrait également avoir un effet bénéfique sur les symptômes (Pawlow et al.,2003).

Les données de la littérature actuellement disponibles ne permettent tout au plus de formuler l’hypothèse qu’un traitement efficace du NES puisse avoir un retentissement positif sur le poids. Cependant, des études cliniques, comparatives et contrôlées, incluant spécifiquement des patients obèses et présentant un NES sont nécessaires afin de préciser ces élément

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IV- RAPPELS SUR LA CHIRURGIE BARIATRIQUE

A. Introduction :

La chirurgie est à présent pleinement intégrée dans la stratégie de prise en charge de l’obésité. Cette démarche a été validée en terme de morbi-mortalité dans deux cohortes de patients opérés, suivis au long cours (Sjöström et al., 2007 ; Adams et al., 2007) . Non sans conditions. Plusieurs recommandations (National Institutes of Health 1991 ; Laville et al 2005) ont eu pour but de situer sa juste place afin d’optimiser les bénéfices et de minimiser les risques en regard de l’évolution d’une maladie chronique trop longtemps considérée comme une disgrâce. Les recommandations européennes publiées en 2007 sont les dernières en date (Fried et al 2007). Elles se fondent sur les résultats de plusieurs méta-analyses (Buchwald et al., 2004 ; Maggard et al 2005) évaluant les performances de la chirurgie bariatrique et sont étayées par des données épidémiologiques attestant de la gravité de l’obésité massive ou sévère compliquée. Ainsi, le risque de mortalité d’un sujet jeune atteint d’une obésité massive (Indice de masse corporelle - IMC > 40 kg/m²) est 12 fois plus élevé que celui d’un sujet de poids normal. Par ailleurs, l’obésité sévère a un coût « santé » qui serait trois fois plus élevé que celui d’un sujet non obèse de même âge (Drenick et al., 1980 ; Lehman et al., 2004) Multidisciplinaires, ces recommandations ont été formulées par les représentants de sociétés savantes internationales et européennes en respectant les règles et la gradation de la médecine factuelle (Evidence based medicine, EBM).