4. Les infections liées aux cathéters

38 La lutte contre ces dernières doit s'orienter sur trois axes : le contrôle des sources d’infections, c'est-à-dire l’environnement hospitalier, les modes de transmissions et les facteurs de réceptivité liés au malade ou à sa maladie. Afin d’y parvenir des plans d’action et de prévention adaptés doivent être mis en place.

Dans les deux paragraphes suivants, nous allons développer plus en détails, les origines et risques infectieux liés aux cathéters et aux endoscopes. Ces deux dispositifs médicaux n’ont pas été choisis au hasard puisque nos travaux de recherches sur la bio décontamination de surface sont orientés vers leur traitement. .

I-4. Les infections liées aux cathéters

Le cathétérisme veineux représente l’introduction dans le système veineux par voie transcutanée ou par abord chirurgical, d’un cathéter (i.e. tube souple et fin). Il a un double rôle : soit diagnostic, avec par exemple la pose d’une sonde Swan Ganz (i.e. exploration de l’artère pulmonaire), soit thérapeutique, avec par exemple une transfusion [CCLIN 2001].

Il en existe 4 types [Mar 2010] :

 Le cathétérisme veineux périphérique (CVP) représentant l’introduction d’un cathéter dans les veines superficielles de notre système.

 Le cathétérisme veineux central (CVC) correspondant à l’introduction d’un cathéter dans les troncs veineux profonds.

 Le cathétérisme de longue durée, illustré par le cathéter à émergence cutanée et le cathéter à chambre implantée.

 Le cathéter central à implantation périphérique (PICC), très peu utilisé en France.

Chaque année, en France 25 millions de CVP sont posés, dont 50% sur des patients en contexte de réanimation. Deux tiers des patients hospitalisés (en dehors des réanimations) subissent la pose d’un CVC [Sal 2010, SFHH 2005].

Les infections liées aux cathéters représentent à eux seul 2,8% des infections nosocomiales (Fig. 16). Cette part est encore plus importante en réanimation puisqu’elle atteint 6,6%.

Les principaux micro-organismes responsables des infections sont issus de la flore saprophyte (i.e. staphylocoque coagulase négatif et staphylocoques dorés) [InVS 2006, RAI 2008].

Ces dispositifs invasifs ne sont pas sans risques puisqu’ils peuvent entraîner des complications mécaniques, thrombotiques (i.e. formation d’un caillot sanguin dans une artère ou une veine) et infectieuses. Les infections liées aux cathéters (ILC) peuvent être responsables d’une bactériémie (i.e. présence d’un organisme pathogène dans le sang) associée à une sepsis (i.e. infection du sang) plus ou moins grave, selon les cas [McG 2003].

Principalement deux voies de colonisation de cathéter peuvent entraîner une infection [Mak 2006, Crn 2002]:

 La voie extraluminale par migration de la bactérie de la peau du patient vers la lumière du cathéter.

 La voie endoluminale par contamination de la ligne de perfusion lors de la manipulation par le personnel soignant.

Il en existe une troisième d’une extrême rareté, une contamination par voie sanguine à partir d’un foyer infectieux à distance, par exemple la contamination accidentelle du liquide perfusé entraînant la contamination du cathéter (Fig. 18).

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Figure 18 - Physiopathologie de l’infection sur cathéter [Mar 2010].

Le risque d’infections augmente avec la durée de port du cathéter. Pour les cathétérismes de courte durée (< 10 jours), le mode de contamination est essentiellement extraluminale tandis que pour les cathétérismes de longue durée c’est la voie endoluminale qui prédomine [CCLI 2001, Mar 2010, Tim 2003].

Certains signes cliniques comme une tunnelite (i.e. purulence à l’entrée de l’orifice du cathéter) accompagnée ou non d’une inflammation de la zone d’entrée, l’apparition de fièvre chez le patient ou encore des frissons au branchement de perfusion, permettent de suspecter une ILC [Mar 2010] (Fig. 19). Pour le confirmer, des analyses microbiologiques sont effectuées sur le cathéter et sur des prélèvements sanguins du patient. Ensuite, une corrélation est faite entre les résultats sanguins et la souche identifiée sur le cathéter afin d’identifier l’origine de cette contamination.

Un cathéter colonisé n’entraîne pas obligatoirement une complication en ILC, cela dépend beaucoup du site d’insertion [McG 2003] du cathéter et des souches bactériennes mises en cause dans la colonisation. Dans la majorité des cas, le corps médical décide son ablation et une antibiothérapie est débutée mais dans de très rares cas, il peut arriver qu’il décide son maintien, avec en parallèle un traitement de l’infection.

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ILC : infections liée au cathéter, CVC : Cathéter veineux central, AB : antibiotique, HC : hémocultures, SCN : staphylocoques à coagulase négative, BGN : bacilles gram négatif, ETO : échographie transœsophagienne.

41 Afin de minimiser tous ces problèmes de contamination et d’infections liées à la pose d’un cathéter, des protocoles de prévention ont été mis en place ces dernières années dans les hôpitaux.

Voici quelques-unes des pistes suivies :

 Des cathéters en polyuréthane, ou en élastomère de silicone sont préférés à ceux en téflon ou en PVC, habituellement utilisés puisqu’ils permettent de diminuer le risque thrombogène ainsi que l’adhérence bactérienne [CCLI 2001].

 L’imprégnation du cathéter avec un antibiotique ou un antiseptique comme la chlorhexidine ou la sulfadiazine argent [Crn 2002] ou encore l’association de minocycline et de rifampicine [Fal 2007], permettent de réduire de moitié l’adhérence microbienne ainsi que la formation de biofilm sur les cathéters [Raa 2012]. Cependant, le risque de rendre les bactéries résistantes aux antibiotiques et aux antiseptiques devient très élevé. Pour cette raison, cette méthode n’est pas privilégiée en première intention [McG 2003].  L’injection par voie veineuse d’antibiotiques pendant la durée de pose du cathéter

diminue les risques d’infection liés au cathéter [Tim 2003].

 La peau est détergée avec un savon antiseptique puis badigeonnée avec une solution antiseptique comme la povidone iodée ou la chlorhexidine ou l’alcool [Crn 2002, SFHH 2005].

 Pour les CVCs, la voie sous-clavière (i.e. continuité de la veine auxiliaire) est privilégiée aux voies fémorale et jugulaire interne (i.e. veine profonde du cou) dans la mesure du possible [Tim 2003].