Deuxieme partie : la phototherapiedynamique
1.1. Infections dentaires :
L’utilisation de la PDT dans les infections dentaires représente le plus large champ d’application de la PDTa antibactérienne.
1.1.1 Désinfection de système canalaire :
La PDTa a été utilisée ces dernières années pour viser les micro-organismes dans des canaux radiculaires in vitro et in vivo. Différentes études ont suggéré le potentiel de la thérapie photodynamique comme technique adjuvante dans l’élimination des bactéries résiduelles dans le canal radiculaire après débridement chimio-mécanique endodontique conventionnel. [170].
La procédure thérapeutique est comme suit : (Figure 48) [171]
- Ablation du tissu nerveux ;
- Elargissement des canaux radiculaires ;
- Application du colorant (photosensibilisateur) dans les canaux radiculaires (le PS se
fixe sur la membrane bactérienne) ;
- Irradiation avec un laser thérapeutique de faible intensité (entrainant la formation
d’oxygène singulet qui endommage la membrane bactérienne et détruit les bactéries) Cette application de la lumière laser est effectuée à l’aide d’une fibre optique, permettant une illumination uniforme du système canalaire.
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Figure 48: Etapes d’application de la PDTa pour la désinfection du système canalaire[171].
1.1.2 Traitement de la carie dentaire :
La carie dentaire est classée par les experts de l'OMS au 3éme rang des fléaux mondiaux, immédiatement après les affections cancéreuses et les maladies cardio-vasculaires. Il s'agit d'une maladie microbienne, multifactorielle qui parvient à une destruction irréversible des tissus durs de la dent (email, dentine, cément de la racine). C'est la plus fréquente des maladies dentaires acquises [172] . Elle résulte d’un déséquilibre écologique dans l’équilibre physiologique entre les tissus dentaires minéraux et les biofilms oraux, principalement la plaque supra-gingivale. Les bactéries du biofilm, telles que Streptococcus mutans et
lactobacillus acidophilus, sécrètent des acides organiques comme les sous-produits du
métabolisme des hydrates de carbone. Ce processus mène à la déminéralisation des tissus durs de la dent [170].
Dans le cadre du traitement des caries dentaires, la thérapie photodynamique pourrait être employée en tant que :
- mesure préventive de la carie dentaire en visant les microorganismes de la plaque dentaire.
- Technique non invasive de traitement visant à éliminer les bactéries dans les lésions carieuses déjà installées.
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1.1.3 En parodontie :
Les parodontopathies sont des pathologies de nature inflammatoire induite principalement par une prolifération incontrôlée des bactéries au niveau de la gencive.
Ces bactéries forment des biofilms particulièrement résistants aux thérapies traditionnelles telles que les traitements antibiotiques ou les débridements chirurgicaux (retrait des tissus infectés) [39] .
La PDTa montre une très bonne efficacité pour le traitement de ces pathologies, elle réduit l’inflammation et inactive les bactéries responsables de l’infection [173] . En effet, Sarkar et Wilson (1993) ont montré que l'irradiation par le laser hélium-néon combinée avec le bleu de toluidine a tué les bactéries orales dans des échantillons de plaque sous gingivale obtenus à partir des patients présentant une parodontite chronique[174].
Plusieurs études ont prouvé que les bactéries orales dans les cultures planctoniques et dans les raclures de plaque sont susceptibles à la PDT [93] . Le biofilm est constitué d’une centaine de souches différentes et il est généralement retiré de façon mécanique. L’utilisation du bleu de méthylène comme photosensibilisateur, accompagné d’une lumière rouge (~670 nm), a permis d’améliorer la stérilisation de ces infections dont le nettoyage mécanique était insuffisant. En Europe, la combinaison du bleu de Toluidine (dérivé du bleu de méthylène) et d’une lumière rouge est autorisée pour le traitement des parodontites et la stérilisation des plaies dentaires [140, 175] . Cependant, En 2008 Fontana et coll ont réalisé une étude visant à évaluer la capacité de cette thérapie innovante, à réduire le nombre de bactéries dans les biofilms[176].
La Figure (49) montre les étapes de l’application de la PDTa dans le traitement de la parodontite.
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Figure 49 : Application Clinique de la photothérapie dynamique dans le traitement de la parodontite[174] .
(A) Avant le traitement par la PDTa.
(B) Application du photosensibilisateur a l’aide d’une seringue (chlorure de phénothiazine) après le débridement mécanique supra et sous-gingival à l’aide des curettes et du détartreur
ultrasonique. Le PS a été maintenu dans les poches parodontales pendant 3 min ; (C) Irradiation par un laser de diode (LD : 670 nm ; PS : 75mW) pendant 1min. (D) la situation clinique 6 mois après thérapie. Le nombre des points saignants a été réduit à 15%. Des améliorations cliniques significatives des poches parodontales ont été obtenues avec
PDTa adjuvante au débridement mécanique.
1.2. Acné :
La prise en charge de l’acné reste un challenge pour les dermatologues. L’utilisation de la PDTa pour le traitement de l’acné repose sur deux particularités :
- D’une part le fait que la bactérie présente sur la peau acnéique, le
Propionibacterium acnes produit des porphyrines, coproporphyrines III, qui le
rendent photosensible (confirmation sur les coupes histologiques d’une fluorescence spontanée des lésions d’acné et follicules pilosébacés).
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- D’autre part le fait que les glandes sébacées sont très actives dans l’acné, ce qui entrains une concentration du produit photosensibilisant dans leurs cellules [177]. Plusieurs études ont été réalisées sur l’acné vulgaire. En 2000, Hongcharu et al ont réalisé, sur 22 patients, une irradiation par la lumière rouge (entre 550 et 700 nm) sur des zones préalablement enduites d’ALA à 20 % ; ils Ont souligné un effondrement de la sécrétion de sébum et une amélioration de l’acné malgré une recrudescence pendant les trois premières séances [178] . Les limites de ce protocole étaient la douleur et l’inconfort survenant les 48 heures après l’irradiation, ainsi qu’une rémission clinique de courte durée.
De plus Papageorgiou et al, ont traité 107 patients pour évaluer l’efficacité selon trois protocoles avec la lumière rouge (660 nm), avec la lumière bleue (415 nm) et avec l’association des deux. L’association combinant une activité antibactérienne et anti-inflammatoire a entrainé une amélioration de 76 % des lésions [179] .
Depuis l’année 2000, l’ALA-PDT est reconnu comme un traitement spécifique et efficace contre l’acné, malgré sa douloureuse application [93].
La PDTa est une alternative efficace pour les personnes qui ne souhaitent pas ou ne peuvent pas recevoir de l'isotrétinoïne (traitement médical de référence) en raison de ses effets indésirables.
En pratique :
La séance de photothérapie chez le dermatologue commence par l'application d'une pommade photosensibilisante sur les lésions d'acné. Il applique ensuite un pansement pour protéger l'épiderme du patient de la lumière. Il faut alors compter plusieurs heures afin que la pommade pénètre correctement. C’est après cette étape essentielle que la séance de photothérapie peut vraiment commencer. Le dermatologue diffuse alors, sur chaque lésion, une lumière rouge/bleue durant quelques minutes [180].
Les effets secondaires de ce traitement peuvent être une poussée d'acné inflammatoire, avec plus de boutons blancs qui surviennent, des croûtes peuvent aussi apparaître. Elles disparaîtront plusieurs jours après la séance de photothérapie. Plus une sensation de chaleur, de brûlures plus ou moins fortes, peut être ressentie par le patient.
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La Figure (50) montre le traitement d’une acné inflammatoire sévère chez un adolescent avec contre-indication à l’isotrétinoïne. Le protocole de traitement : lumière rouge, lampe Aktilite®, puissance 37 J/cm2, émission à 635 nm, 10 minutes), douleur évaluée sur Echelle Visuelle Analogique (EVA) 5/10 [181], EVA est une échelle d'auto-évaluation de la douleur qui permet au patient d'auto-évaluer sa douleur ressentie au moyen d'un curseur.
Figure 50 : Traitement d’une acné inflammatoire [181] .
(A): avant la PDT. (B) : à 48 h après une séance « test » de PDT : érythème et croûtes. (C) : aspect de l’acné 1 mois après 2 séances à 1 semaine d’intervalle
1.3. Mycobactériose
Il n’existe qu’un seul cas rapporté le traitement par PDTa, concernant un patient avec une lésion de la main due à Mycobacterium marinum. Cette bactérie gram positif contient des porphyrines endogènes [182] . Dans l’étude, de nombreuses séances étaient effectuées par une simple illumination par lumière bleue puis par lumière rouge et après 3 séances de MAL-PDT. La lésion disparaissait plusieurs semaines après le début du traitement par la lumière, délai pouvant correspondre finalement à sa résolution spontanée[183].