LA INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA

Em 3 de julho de 1988, o navio americano USS Vincennes derrubou um avião civil iraniano sobre o Golfo Pérsico, ocasionando a morte de todos os 290 passageiros e tripulantes. O Airbus foi confundido pelos operadores do sistema de rastreamento com um F-14 Tomcat. Este erro causou um incidente internacional entre a República Islâmica do Irã e os EUA, no meio da guerra do Iraque.

Sob o comando do Capitão Will Rogers III, o USS Vincennes disparou dois mísseis guiados por radar em direção ao avião civil. Rogers afirmou que o ataque foi iniciado depois que o USS Vincennes foi atacado por oito canhões iranianos.

A falha foi atribuída, em parte, a uma interface de usuário confusa. Para rastrear objetos no radar do navio o operador tinha que selecionar o item com um cursor e chamar informações relacionadas ao objeto – por exemplo se o objeto era uma ameaça ou era amigável - usando cursores distintos.

Este design colocou demanda desnecessária sobre os usuários quando eles tinham que recordar qual cursor estaria relacionado ao objeto rastreado e qual estaria relacionado com as informações exibidas. Nesta ocasião o operador tinha selecionado um objeto distante e a

informação na interface de usuário classificou o veículo como um avião de caça. No entanto, o outro cursor estava realmente rastreando o avião civil voando nas proximidades. O capitão Rogers pensou que estava escutando o avião de guerra, mas infelizmente as informações estavam realmente relacionadas ao F-14 estacionado a quilômetros de distância do navio.

O operador também teve que realizar cálculos de altitude para determinar se os objetos rastreados estavam subindo ou descendo. Para calcular as altitudes de objetos estranhos, o operador precisava ler a informação em uma pequena tela, registrá-la em papel ou tentar mantê- la na memória de curto prazo, depois fazer uma nova leitura e calcular, a partir das duas informações, se a aeronave estava se distanciando ou se aproximando. Isto representava uma tarefa complexa na medida que o operador tinha que manter uma leitura na memória de curto prazo, fazer uma leitura adicional e subtrair uma da outra.

Quando a informação é recebida primeiramente através do sistema visual humano ela é armazenada como uma memória fotográfica. Estas memórias sensoriais podem armazenar vastas quantidades de informação, mas são propensas à decadência rápida e ao esquecimento. Percepção é o processo inconsciente de organizar, identificar e interpretar informações sensoriais para formar representações e dar sentido ao ambiente.

A percepção ocorre através de sinais no sistema nervoso, que são gerados pela estimulação dos órgãos sensoriais durante as interações com o entorno. A percepção é dependente da atenção, que é um recurso cognitivo muito limitado e disponível apenas a alguns processos cognitivos ao mesmo tempo. O operador teve que realizar cálculos em uma situação de alta pressão com um número de distrações e informações sensoriais “lutando” por sua atenção.

Além da rápida decadência da memória fotográfica, alguns estudos têm mostrado os limites da capacidade de memória a curto prazo humana. Sperling conduziu uma experiência visual para determinar a existência da memória sensorial humana e, em caso afirmativo, a sua capacidade (Sperling, 1960).

Os avaliados foram solicitados a fixar o olhar em um ponto no centro de uma tela e em seguida listas de letras foram projetadas por um período muito breve (50 milissegundos). O método usual envolvia um procedimento de "relatório completo", no qual os indivíduos deveriam tentar se lembrar de todas as letras dentro da lista. No entanto, Sperling usou o procedimento de "relatório parcial", onde os participantes foram expostos a três linhas de quatro letras e tiveram que recordar o maior número de letras de apenas uma linha.

Sperling determinou que, como os indivíduos não sabiam de qual linha eles teriam que se lembrar, eles teriam que armazenar todas as linhas. Os resultados mostraram que os

participantes lembraram um pouco mais de três letras, em média, independentemente da linha que tinham de recuperar da memória. Sperling concluiu que isso representava uma capacidade de memória de curto prazo equivalente a nove itens, já que os sujeitos não sabiam qual linha eles iriam precisar reter (assim 3 itens x 3 linhas = uma capacidade 9).

Supõe-se que o sistema de memória de curto prazo do operador do USS Vincenes estaria sob grande tensão enquanto tentava memorizar a leitura de altitude inicial, já que a sequência de dígitos teria flutuado de acordo com a posição do objeto rastreado, limitando a quantidade de tempo disponível para codificação. Além disso, o número de dígitos contidos dentro da leitura inicial estava provavelmente no limite da capacidade de memória de curto prazo. O operador então teve que reter a segunda leitura de altitude na memória de curto prazo, colocando uma demanda ainda maior sobre a capacidade limitada da memória de curto prazo.

Embora o capitão do navio tenha sido bastante criticado por ter sido muito agressivo ao agir baseado em uma informação com falha, um design mais bem elaborado poderia ter removido a responsabilidade do operador de realizar cálculos de altitude manualmente. Portanto, a complexa tarefa de reter dois conjuntos de números e subtrair um do outro, para calcular a altitude dos objetos rastreados, foi considerada um fator importante que contribuiu para o disparo dos mísseis no Airbus.

Em resumo, os erros que levaram à decisão desastrosa de disparar dois mísseis na aeronave civil poderiam ter sido evitados se o design apoiasse melhor o operador. A implementação de alguns meios de exibição das altitudes ao longo do tempo teria reduzido o número de itens que o operador tinha que manter em sua limitada memória e lhe daria mais tempo para codificar as leituras separadas, o que poderia potencialmente ter evitado o erro fatal de cálculo que sugeriu que a aeronave estava descendo para o navio americano.

Além disso, projetar um sistema de cursores que instantaneamente determinasse qual conjunto de informações estava relacionado ao objeto selecionado poderia ter evitado o erro de rastreamento que considerou uma aeronave a quilômetros de distância como uma ameaça. Portanto, as interfaces de usuário devem suportar os sistemas de memória falível caso contrário poderá haver um escopo considerável para o erro, que às vezes pode ser fatal.